Le médicament anticoagulant Previscan 20 mg (fluindione) est commercialisé depuis novembre 2009, en comprimés quadrisécables en forme de trèfle, destinés à en faciliter le fractionnement pour obtenir quatre parts égales de comprimé, lorsque le traitement le nécessite.

L'Afssaps a été destinataire de plusieurs signalements faisant mention d'un risque d'erreur médicamenteuse lié à l'étroite ressemblance des nouveaux comprimés de Préviscan 20 mg avec ceux de la spécialité Lisinopril EG 20mg (médicament antihypertenseur). L'un des signalements, traités par le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l'Afssaps, rapporte l'erreur d'une patiente de 76 ans qui a pris un demi comprimé de Lisinopril EG 20 mg à la place d'un demi comprimé de Previscan 20 mg.

En conséquence l'Afssaps recommande aux patients traités avec Préviscan 20 mg et Lisinopril EG 20 mg ou avec des médicaments dont la forme de comprimé présente de fortes ressemblances de les conserver dans leur plaquette de présentation, de manière à pouvoir les identifier au moment de la prise de médicament et éviter toute confusion.

L'Afssaps a par ailleurs demandé aux pharmaciens de ville d'informer les patients de ce changement de forme de comprimés, lors de la délivrance de Préviscan. Elle a également demandé aux pharmaciens hospitaliers de relayer l'information auprès des professionnels de santé de leur établissement de santé.