Par le docteur Jean-Marc Ancel, ophtalmologiste et chirurgien des yeux


La presbytie, c’est inéluctable… A partir de la quarantaine, c’est inéluctable, la presbytie commence à se manifester.

Ceux qui, jusqu’alors, ne portaient aucune lunette commencent à avoir des difficultés en vision de près et sont obligés d’éloigner les objets pour continuer à les voir nets. Passée cette période initiale, de quelques mois à deux ou trois ans où il est encore possible de se passer de lunettes, la compensation finit par ne plus être possible et il est alors indispensable de porter une correction pour voir de près.

Pour ceux qui possédaient déjà une correction, la presbytie se manifeste au début par les mêmes symptômes de baisse de vision de près avec leurs lunettes. Cependant, les conséquences ne sont pas les mêmes selon les défauts visuels préexistants : de façon caricaturale, le myope aura tendance soit à enlever ses lunettes pour continuer à voir de près (tout en continuant à les porter pour voir de loin) ; soit à porter des verres progressifs pour corriger simultanément vision de loin et vision de près. Inversement, les astigmates et les hypermétropes n’auront d’autre choix que l’équipement en verres progressifs.

La cause de cette perte d’accommodation (mise au point entre vision de loin et vision de près par modification du rayon de courbure du cristallin) est le vieillissement du cristallin qui se durcit et augmente de volume, rendant plus difficile… puis impossible toute déformation.

Globalement, les deux-tiers (63%) de la population française porte un équipement optique (lunettes ou lentilles correctrices), soit près de 27,4 millions de personnes. Si, à 20 ans, seulement 19% de la population est myope, après 50 ans, la quasi-totalité de la population est obligée de porter une correction soit en vision de loin, soit en vision de près, soit les deux. La population concernée est donc globale.

Parmi les porteurs de lunettes, 61% déclarent les porter en permanence, contre 38% qui les utilisent seulement pour certaines activités (lire, écrire, travailler, regarder la télévision, conduire).

A partir de 40 ans, vision de loin et vision de près sont différentes puisque le cristallin ne peut plus se déformer suffisamment pour modifier la mise au point, lors du passage de la vision de loin à celle de près et inversement.

L’œil perd ainsi ses capacités à modifier sa distance focale (perte de son « autofocus »). Actuellement, aucun médicament, aucune technique physique, ni aucune chirurgie n’est capable de restaurer souplesse et déformabilité du cristallin. Ainsi, toute correction optique visera à compenser les distances focales manquantes (non vues) par une correction adaptée (vision de loin et de près par verres progressifs pour les astigmates, les hypermétropes et les forts myopes, vision de loin devant être enlevée en vision de près pour les myopies modérées).

De même, toutes les techniques chirurgicales auront pour but de restaurer les focales manquantes et donner au patient une vision sans correction confortable de loin comme de près. Cette compensation peut-être binoculaire avec un œil corrigé en vision de loin et l’autre en vision de près (monovision ou bascule très largement utilisée) ou monoculaire multifocale corrigeant chaque œil en vision de loin et de près.

Le défi de ces dernières années est la chirurgie multifocale de la presbytie avec une vision nette de loin et de près de chaque œil. En effet, la correction binoculaire en bascule avec l’œil directeur en vision de loin et l’œil dominé en vision de près donne d’excellents résultats chez les myopes (plus de 95% de satisfaction) mais n’est pas toujours parfaitement tolérée dans les autres cas (hypermétropie et emmétropie) avec une satisfaction de 70%.

Les premières tentatives datent de plus de dix ans, mais la pratique régulière, avec amélioration des procédures laser et des implants multifocaux ne s’est véritablement installée qu’il y a trois ans environ.

Aujourd’hui les résultats publiés sont satisfaisants et surtout reproductibles. Cependant, il est important de préciser que, quelle que soit la méthode chirurgicale employée, il est impossible de redonner une vue parfaite de loin et de près à chaque œil.

Les solutions proposées ne sont que des compromis qui permettent de voir confortablement avec les deux yeux de loin comme de près dans plus de 90% des activités ; le corollaire étant que la vision peut rester insuffisante dans certaines activités très précises comme la vision de nuit ou la lecture de tous petits caractères avec un mauvais éclairage.

Le choix laser ou implants dépend de l’âge et de l’existence ou non d’un trouble visuel associé à la presbytie. Globalement, le laser multifocal sera indiqué dans les défauts visuels mineurs et chez les moins de 60 ans, alors que les implants multifocaux seront plutôt réservés aux défauts visuels importants et aux plus de 55 ans.

La chirurgie multifocale est considérée comme une chirurgie de pointe de tous les troubles visuels, à partir de 40 ans.

Le principe de traitement de tous les lasers réfractifs est de modifier les rayons de courbure de la cornée pour en modifier son pouvoir optique et ainsi corriger le défaut visuel. L’énergie délivrée par le faisceau laser permet une sculpture de la cornée selon une modélisation programmée : de façon caricaturale, bombement central pour corriger l’hypermétropie et aplatissement central pour corriger la myopie.

La cornée naturelle est globalement monofocale, le cristallin jouant le rôle d’autofocus jusqu’à 40 ans. Pour la rendre multifocale et compenser les défaillances du cristallin après 40 ans, il faut, comme sur un verre progressif, obtenir plusieurs rayons de courbure correspondant à plusieurs distances focales.

La modélisation des cornées multifocales tente de reproduire les verres progressifs avec vision de loin et vision de près décalée. Plusieurs voies de recherche ont été suivies depuis dix ans mais la communication scientifique a été très limitée, car les résultats étaient inconstants et les enjeux économiques, protégés par brevet, énormes.

Certains privilégiaient la vision de près en périphérie de cornée (avec vision de loin au centre), d’autres l’inverse et encore d’autres programmaient leur machine comme des verres progressifs avec une vision de près décalée en inférieur. Tous traitaient les deux yeux de la même façon.

A ce jour, le consensus de la communauté scientifique en matière de chirurgie multifocale de la cornée par laser est de privilégier la vision de loin sur l’œil directeur et la vision de près sur l’œil dominé avec pour chaque œil une certaine profondeur de champ pour améliorer le confort.

Ainsi, multifocalité et monovision sont associées pour obtenir des résultats optiques excellents (monovision) tout en conservant un confort optimal (multifocalité). En effet, toutes les autres techniques donnaient des résultats insuffisamment reproductibles et satisfaisants (les deux yeux étaient traités de la même façon, engendrant soit une mauvaise vision de loin, soit une mauvaise vision de près) avec des effets secondaires fréquents et rebelles (halos nocturnes, éblouissements) par manque de profondeur de champ.

Enfin, tout candidat à cette chirurgie multifocale de la cornée par laser doit être informé du caractère temporaire de sa correction. En effet, la multifocalité ne peut être obtenue que par des traitements sur des zones optiques de petit diamètre dont on sait qu’elles régressent avec le temps. De plus, si le patient n’était pas opéré, sa vue aurait continué d’évoluer car le cristallin laissé en place aurait continué à se modifier. Ainsi, il est important de souligner l’aspect temporaire de la chirurgie Laser Multifocale qui nécessite des retouches régulières à plus ou moins brève échéance (tous les 5 à 7 ans en moyenne).

Le traitement de la presbytie au Laser est maintenant une réalité quotidienne (pour ceux qui peuvent être traités). Le Lasik est la technique de référence en chirurgie Laser (plus de 80% des indications) car rapide (moins de 30 minutes), indolore, avec une récupération très rapide (moins de 24 heures) et une indisponibilité réduite à une soirée maximum.

Les résultats sont très satisfaisants avec plus de 90% des patients qui ne portent plus de lunettes parfois au prix d’une retouche entre un et trois mois (15% des cas) et moins de 10% qui en portent dans certaines situations exigeant une vision très précise.

La chirurgie Laser de la presbytie représente une part de plus en plus importante des chirurgies Laser (près de 50% des indications), avec plus de 50.000 patients opérés chaque année en France. 80% des presbytes sont traités par chirurgie Laser et 20% par pose d’implants adaptés.

Si les techniques Laser conviennent à près de 80% des presbytes, il existe des cas où elles sont impossibles ou déconseillées. En effet, les indications du laser sont limitées par l’importance du défaut visuel à corriger, puisque la cornée ne peut être sculptée à l’infini, mais aussi par les caractéristiques de la cornée (cornée trop fine ou asymétrique). Le remplacement du cristallin naturel par un cristallin artificiel (ou implant) est alors la technique de choix pour corriger ces patients presbytes.

De même, plus le patient s’approchera des 60 ans, plus il sera indiqué de lui changer son cristallin, qui non seulement n’accommode plus, mais aussi commence aussi à s’opacifier (modification de sa transparence induisant une modification de la vision des couleurs – Monet).

De plus, la correction par implant est stable voire quasi définitive (l’implant ne se modifie pas), ce qui n’est pas le cas des chirurgies laser où l’évolution par régression de l’effet réfractif et modification progressive du cristallin laissé en place devient significative en 5 à 7 ans maximum.

Le choix du cristallin de remplacement dépend là encore du trouble visuel associé : monovison chez les myopes (œil directeur corrigé en vision de loin et œil dominé en vision de près) et implants multifocaux chez les hypermétropes et autres. Le choix de la puissance du cristallin se fait au cours de la consultation préopératoire par des mesures biométriques de l’œil (longueur axiale et puissance optique cornéenne).

Les implants multifocaux existent depuis près de quinze ans, mais les premières générations donnaient des résultats partiellement satisfaisants, notamment en vision de près. Les dernières générations, apparues il y a près de quatre ans, sont maintenant éprouvées avec des résultats très satisfaisants puisqu’il s’agit de patients hypermétropes et presbytes qui ne voyaient rien de près et très mal de loin et qui, après l’intervention, ont repris une vie normale sans lunettes, de loin comme de près.

Les progrès ont porté sur l’optique des implants multifocaux. Le principe de correction de ces lentilles est d’alterner de façon rapprochée sur une petite surface des zones pour la vision de loin avec des zones pour la vision de près. Ainsi, le cerveau perçoit en permanence deux informations, une pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près et neutralise complètement, après un délai variable d’adaptation (entre un et trois mois), l’information non utilisée selon l’activité.

Les premières générations donnaient des résultats mitigés, notamment en termes d’efficacité en vision de près. Les dernières générations ont considérablement amélioré la vision de près et les zones de transition entre les zones de vision diminuant ainsi considérablement les effets secondaires avec cependant deux limites propres à ce type d’implants : la vision intermédiaire et les halos nocturnes possibles dont les conséquences fonctionnelles restent impossibles à prévoir en pré-opératoire.

D’un point de vue statistique, près de 10.000 implants multifocaux (contre plus de 500.000 monofocaux) sont posés chaque année en France et plusieurs centaines de milliers ont déjà été posés dans le monde. Les résultats sont excellents et les meilleurs de toutes les chirurgies de la presbytie puisque toutes les études sont concordantes avec plus de 95% de patients ne portant plus aucune correction et moins de 10% en portant occasionnellement (conduite surtout la nuit et petites écritures en faible luminance).

La pose d’implants multifocaux brevetés adaptés à l’oeil est une intervention simple et sûre qui permet de voir de près comme de loin, à partir de 40 ans.

Les indications

L’aversion générale au handicap quel qu’il soit et l’aspiration légitime à moins de servitude vis-à-vis des lunettes ont fait que la chirurgie réfractive (chirurgie des troubles de la réfraction, c’est à dire des défauts visuels) ne cesse de progresser dans ses modalités et surtout séduise de plus en plus de patients.

La bonne reproductibilité des techniques (amélioration des logiciels de traitement, précision des calculs des implants multifocaux) et surtout le faible taux de complications favorisent cet essor. Si ce développement est bien connu du grand public pour la chirurgie de la myopie au laser chez les sujets jeunes, elle l’est beaucoup moins pour les techniques visant à corriger les effets de la presbytie et bon nombre de patients pensent malheureusement encore que rien n’est possible après 45 ans. Grâce à la chirurgie multifocale, il est maintenant possible de corriger avec succès la vue des plus de 40 ans.

Les motivations en chirurgie réfractive sont avant tout esthétiques avec un refus de lunettes disgracieuses, qui ne rajeunissent pas forcément. L’élimination des contraintes est aussi un élément important de la décision (on cherche, on oublie, on perd, on casse ses lunettes…).

De même, après plusieurs années de port de lentilles, le confort n’est plus au rendez-vous et les signes d’intolérance fréquents. Enfin, certains ont des motivations plus ciblées comme la pratique des sports nautiques ou des motivations professionnelles rendant incompatible le port de lunettes.

Un bilan pré-opératoire est bien évidemment nécessaire pour éliminer toute contre-indication. L’œil devra être indemne de toute pathologie notamment rétinienne, glaucomateuse et cornéenne en cas de chirurgie laser. Il devra permettre de choisir l’intervention la plus adaptée au patient en fonction des caractéristiques de son œil et de ses habitudes de vue (loin ou près). Enfin, le chirurgien délivrera l’information nécessaire à la prise de décision notamment en termes d’efficacité, de stabilité et de risques à court et moyen terme.

A ce titre, il est indispensable de rappeler que la chirurgie garantissant une vision parfaite de loin comme de près à chaque œil, sans aucun effet secondaire, n’existe pas et qu’il convient d’écarter les patients aux exigences irréalistes par rapport à leur trouble visuel et aux possibilités de la chirurgie (cas des patients amblyopes ayant une vision imparfaite même avec lunettes mais espérant une vision parfaite sans lunette).

Comme nous l’avons vu, les méthodes ne sont pas les mêmes selon le trouble associé à la presbytie, l’âge et les habitudes de vie du patient.

Pour le myope-presbyte, la correction se fait en bascule (œil directeur en vision de loin et de l’œil dominé en vision de près). Avant 60 ans, le laser, et le Lasik plus particulièrement, reste la technique de référence. Après 60 ans et pour les fortes myopies (> -12D), le plus souvent, le cristallin perd de sa transparence (opacification progressive aboutissant à une véritable cataracte vers l’âge de 70 ans) et la technique de prédilection devient justement le changement de cristallin : remplacement du cristallin naturel ayant perdu souplesse et transparence par un cristallin en plastique (implant) parfaitement transparent dont la puissance est adaptée à la vue du patient.

Pour le presbyte pur (sans correction en vision de loin) et l’hypermétrope faible (moins de 3 dioptries) de moins de 60 ans, le Lasik avec correction multifocale de la cornée est devenue la technique de référence. En revanche, si le patient présente une forte hypermétropie-presbytie ou que son âge est proche de 60 ans, la technique de l’échange du cristallin naturel par un implant multifocal est plus appropriée.

Enfin, en cas d’astigmatisme associé, celui-ci devra être traité de façon simultanée (programmation de l’astigmatisme en même temps) en cas de traitement Laser multifocal ou à distance (1 à 3 mois après) pour l’implant multifocal.

La chirurgie multifocale permet au patient de mener de nombreuses activités quotidiennes sans avoir recours aux lunettes, dans la majorité des cas, en restaurant une vision optimale à toutes les distances (vision de loin pour conduire ou regarder la TV, intermédiaire comme par exemple se regarder dans un miroir ou utiliser son ordinateur, et de près pour la lecture, l’utilisation de son mobile …).

Les patients candidats étant des patients actifs, l’acceptabilité de telles chirurgies doit être aisée tant au niveau de l’intervention elle-même que pour les restrictions imposées dans les suites opératoires.

Les anesthésies sont, dans les deux techniques, rigoureusement locales et même topiques (simple instillation de gouttes d’anesthésique dans les yeux). Il n’y a pas de prémédication particulière avant la chirurgie.

En cas de Lasik, la chirurgie est bilatérale le même jour. Elle dure moins de 30 minutes pour les deux yeux et est indolore. Les suites sont légèrement pénibles pendant 4 à 5 heures, période correspondant à la cicatrisation superficielle de la cornée : brûlures, picotements, larmoiements identiques à ceux perçus en cas de poussières coincées sous une lentille de contact mais rien d’insupportable. Au-delà, il n’y a plus de gêne mais la vision n’est pas encore bonne.

La récupération est le plus souvent correcte dès le lendemain matin, mais la stabilité réfractive (adaptation à la multifocalité) n’est obtenue qu’en un à trois mois en moyenne. La reprise des activités (en dehors des baignades) est possible dès le lendemain. Il est parfois nécessaire (15% des cas) de réajuster le traitement multifocal pour améliorer la composante de loin et/ou de près de la vue ; ces retouches sont pratiquées entre un et trois mois après l’intervention.

La mise en place des implants multifocaux est identique à celle des implants monofocaux au cours d’une chirurgie de la cataracte classique : le cristallin naturel est enlevé par phaco-émulsification au travers d’une micro-incision de 1,8mm (non astigmatogène) et l’implant multifocal est introduit plié dans l’œil sans élargissement de l’incision puis il se déplie seul en lieu et place du cristallin naturel (le sac capsulaire).

L’intervention se fait sous simple anesthésie topique, elle dure 15 minutes et se pratique le plus souvent en ambulatoire (2 à 3 heures d’hospitalisation). Les deux yeux sont traités à une semaine d’intervalle (délai d’apparition des infections endoculaires post-opératoires). La stabilité réfractive est obtenue plus rapidement qu’en cas de Laser (2 à 3 jours maximum) bien que, pour certains, l’adaptation totale ne survienne qu’en un à trois mois. Les activités simples peuvent être reprises dès le lendemain mais les activités physiques importantes et les éventuelles poussières sont proscrites pendant 15 jours. Il est parfois nécessaire, après un mois, de réajuster le résultat par une chirurgie de l’astigmatisme (moins de 5% des cas, intervention simple de 4 à 5 minutes).

Dans les deux cas, les contrôles post-opératoires ont lieu au 1er jour et à 1 mois. Ils permettent de déceler les rares complications (gravissimes infections 1/1000), les effets secondaires (sécheresse en cas de Lasik, halos temporaires en cas d’implants multifocaux) et de s’assurer de la bonne récupération visuelle.

Par la suite, les contrôles seront plus espacés, tous les 2 à 3 ans maximum, tout en gardant à l’esprit que les résultats de la chirurgie cornéenne multifocale au Laser sont transitoires (maximum 5 à 7 ans) alors que ceux de la chirurgie par implants multifocaux sont, quant à eux, plus définitifs.

Cependant, il sera nécessaire, dans les deux à cinq ans après une implantation multifocale, d’ouvrir la capsule du cristallin (avec un Laser YAG) parce qu’elle se sera opacifiée. Cette ouverture sera définitive.

- Quels sont les examens à faire avant de se faire opérer ?

Bilan ophtalmologique complet étudiant l’aspect du cristallin et recherchant des contre-indications (cornéenne en cas de Laser et rétinienne en cas d’implants). De nombreux examens complémentaires seront pratiqués en fonction de la chirurgie préconisée, notamment topographie cornéenne en cas de Laser et Biométrie en cas d’implants multifocaux.

- Quelles sont les recommandations avant la chirurgie ?

Aucune en particulier sauf de rester à jeun 6 heures précédant la chirurgie en cas de pose d’implant et bien sûr d’éviter tout maquillage le jour de l’intervention.

- Opère-t-on les deux yeux en même temps ?

Oui en cas de Laser, jamais en cas d’implants multifocaux (risque infectieux).

- Y a-t-il des précautions à respecter après l’opération ?

Comme dans toute chirurgie, le risque infectieux est réel et il faut éviter la poussière le jour de l’intervention en cas de Laser et 10 jours en cas d’implants. De plus, les efforts physiques importants sont à éviter une dizaine de jours après une chirurgie cristallinienne. Un traitement post-opératoire d’une quinzaine de jours est systématiquement prescrit (antibiotiques et anti-inflammatoires).

- Puis-je me maquiller après m’être fait opérer ?

Le maquillage est possible 3-4 jours après la chirurgie.

- Quelles sont les complications possibles après la pose d’implants multifocaux ?

Celles de la chirurgie de la cataracte : en terme de gravité, l’infection avant tout, les complications opératoires (rupture capsulaire) sont devenues exceptionnelles avec l’expérience des opératoires. Globalement le taux de complications est inférieur à 1%.

- Existe-t-il des risques de rejet de l’implant multifocal ?

Aucun cas de rejet d’implant cristallinien n’a été observé ; il peut arriver qu’un implant doive être changé si le calcul pré-opératoire s’avérait imprécis (vision imparfaite).

- Devrais-je me faire opérer dans quelques années ?

La presbytie débute après 40 ans pour se terminer vers 60 ans ; cette évolution est due à la dégradation progressive des capacités du cristallin à accommoder. Ainsi, le Laser modifiant la cornée mais respectant le cristallin reste stable 5 à 7 ans maximum (une retouche étant alors possible) alors qu’avec les implants, la vue ne bougera plus puisque le cristallin a été remplacé par un implant inerte adapté aux paramètres anatomiques de l’oeil.

- Dois-je demander à une personne de me ramener après l’opération ?

Comme après toute chirurgie oculaire, la vision immédiate en post-opératoire n’est pas bonne (pansement oculaire en cas d’implant), il est donc impossible de revenir seul en voiture et il est préférable et surtout plus confortable de se faire raccompagner.

- Quel est le prix approximatif d’une opération ?

Le coût d’un Lasik multifocal bilatéral varie de 2.300 euros à 2.700 euros selon la technique et les Laser utilisés (location de plateau technique, consommables et honoaires) ; celui des implants multifocaux bilatéraux de 2.800 à 3.400 euros selon les lentilles utilisées (location de plateau technique, anesthésie, honoraires et implants : de 220 euros à 550 euros par oeil).

- La chirurgie multifocale est-elle remboursée par la Sécurité Sociale ou par les mutuelles ?

Ces chirurgies sont considérées par les tutelles comme de la chirurgie esthétique même s’il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle tant pour certains le changement est radical (fortes amétropies).

La chirurgie Laser n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale mais peut être partiellement remboursée par les mutuelles (forfait de remboursement des procédures Laser de 300 à 700 euros et plus par œil, variable selon les contrats et les mutuelles).

Les implants multifocaux ne sont pris en charge par la Sécurité Sociale qu’en cas de cataracte associée. La position des mutuelles dans cette indication est encore imprécise et rares sont celles qui la prennent en charge alors qu’elles prennent en charge les procédures Laser.

- Doit-t-on faire vérifier régulièrement sa vue chez l’ophtalmologue, après l’intervention ?

Une fois la période initiale passée, les contrôles sont beaucoup plus espacés, tous les 2 à 3 ans. Il est à noter qu’avec les implants multifocaux, il sera nécessaire sous 2 ans en moyenne de réouvrir la capsule du cristallin avec un Laser YAG. Cette éventualité se manifestera par une baisse de vision et des éblouissements inhabituels.

Enfin, une dernière précision, le Docteur Ancel a lui-même été opéré... Il s'est occupé de grands noms du showbizz, du cinéma, de la chanson, des affaires, etc. L'acteur Roland Giraud, qui est passé sous le scalpel du Dr. Ancel s'est dit très satisfait de son opération.