Maladie coronaire : les nouveaux antiagrégants
Les patients porteurs d’un stent pour syndrome coronarien aigu ou SCA (obstruction complète d’une ou de plusieurs artères coronaires du coeur) se voient proposer un traitement antiplaquettaire.
Plus concrètement, ce traitement consiste à administrer un médicament destiné à lutter contre l’agrégation plaquettaire et empêcher de ce fait, la formation de caillots sanguins. Après SCA, le patient recevra une bithérapie antiplaquettaire pendant un an : il lui sera administré de l’aspirine associée à une autre molécule :
- soit le clopidogrel,
- soit un des nouveaux antiplaquettaires (prasugrel, ticagrelor) provoquant une plus forte inhibition de l’agrégation plaquettaire.
Nous passons ainsi d’un traitement antiplaquettaire « uniforme » (clopidogrel pour tous après SCA) à une situation plus complexe à plusieurs options. Ces nouvelles molécules (prasugrel, ticagrelor) ont été comparées au clopidogrel après SCA. Elles ont montré une réduction des événements tels que :
- les thromboses de stent (formation de caillots de sang après implantation de stent),
- les nouveaux infarctus.
Néanmoins, les accidents hémorragiques ont augmenté de façon significative. Chaque progrès en termes de couverture antiplaquettaire a ainsi été associé à un risque accru d’hémorragies. L’enjeu capital des thérapeutiques antiplaquettaires est donc de déterminer le meilleur rapport bénéfice/risque entre l’efficacité et la tolérance des stratégies thérapeutiques.
Dans l’avenir, l’enjeu sera de sélectionner pour chaque patient le bon traitement en fonction de son profil de risque, ce qui reviendra à proposer un traitement « sur mesure ».
Le futur de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque
L’amélioration de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque passera sans doute, comme c’est le cas pour les autres domaines de la cardiologie, par des techniques allant du plus simple au plus sophistiqué.
La transplantation cardiaque
Le traitement ultime de l’insuffisance cardiaque est la transplantation cardiaque. Malheureusement, la liste des patients en attente de transplantation est longue et le nombre de donneurs est limité. Pour pallier ce problème, nous pourrons sans doute utiliser, dans les prochaines années, plusieurs types de pompes permettant d’assister une partie du coeur défaillant.
Actuellement, nous disposons surtout d’assistance monoventriculaire gauche qui n’aide qu’une partie du coeur (le ventricule gauche) et qui est en partie externe, avec un câble reliant le patient aux batteries. Le risque d’infection est la complication actuelle la plus fréquente. Mais dans un futur proche, plusieurs types d’assistance peuvent être envisagés :
- des modèles totalement implantables avec recharge transcutanée de batteries à longue durée,
- le coeur artificiel totalement implantable, qui pourrait remplacer en intégralité le coeur défaillant.
La médecine régénérative
Le coeur n’ayant pas la possibilité de se régénérer, une nouvelle démarche consiste à remplacer les cellules cardiaques mortes par de nouvelles cellules. Il s’agit de la médecine régénérative : de nouvelles cellules (produites à partir de cellules sanguines souches) reprennent les caractéristiques des cellules d’un organe, permettant ainsi de le « cloner ». L’utilisation au quotidien de cette technique n’est pas encore prévue dans l’immédiat mais les études récentes nous ont permis de mieux comprendre ces mécanismes complexes.
La thérapeutique ciblée
La thérapeutique ciblée, spécifique à un patient en fonction de ses caractéristiques, est un challenge pour demain. Des méthodes complexes, comme le transfert dans les cellules de gènes manquants ou défaillants, sont en cours d’évaluation. La découverte de nouvelles molécules de petites tailles, les aptamères (le plus souvent un ARN ou un ADN), ayant des actions très ciblées, offrent de nouvelles perspectives, par exemple, la création de médicaments de nouvelle génération dirigés contre des cibles macromoléculaires. Grâce à ces molécules, on peut ainsi espérer obtenir de nouveaux médicaments très spécifiques et très bien tolérés. Les nouvelles techniques d’analyses (GWA, OMICS, microRNA, génome mitochondrial, métagénome, etc..) peuvent nous permettre à l’avenir de découvrir de nouveaux mécanismes physiopathologiques dans le but de mieux comprendre les différentes pathologies et de mieux cibler les traitements.
Le développement de réseaux
A côté de cette facette sophistiquée du futur, une amélioration significative de la prise en charge des patients passera sans doute par le développement de réseaux, non pas de recherche cette fois, mais de prise en charge thérapeutique. La réussite de ces réseaux nécessitera la participation de tous les acteurs de la filière de prise en charge. Ces réseaux permettront :
- de mettre en place les thérapeutiques recommandées,
- de les adapter au plus vite en cas de nécessité (médicaments et doses),
- d’éduquer le patient et les familles à cette pathologie,
- de sélectionner les patients les plus sévères nécessitant une prise en charge spécifique.
Le but de ces réseaux sera d’améliorer la qualité de vie des patients, de limiter les ré-hospitalisations et d’allonger la survie. Enfin, le meilleur moyen d’améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est finalement d’éviter la survenue de cette pathologie en prenant en charge de manière optimale l’ensemble des autres pathologies cardiovasculaires.
Perspectives du traitement des dyslipidémies en 2013
La découverte et l’introduction des statines dans les années 1980 ont été consécutives à la compréhension du métabolisme du cholestérol et ont conduit à un changement radical dans la prise en charge des patients. Ces molécules ont apporté un bénéfice pour les patients ayant présenté un accident cardiovasculaire (prévention secondaire) y compris chez des sujets normo-cholestérolémiques. Aujourd’hui, il convient de déterminer précisément le niveau optimum de cholestérol à cibler.
Après avoir connu une époque où était préconisée une baisse drastique du cholestérol, il semble, hormis quelques cas très spécifiques, qu’il ne soit pas nécessaire aujourd’hui d’envisager une diminution supérieure à 0,4 g/L, à moins d’augmenter nettement la prévalence des effets secondaires pour un surcroît d’efficacité limité.
En prévention primaire, les statines ont montré toute leur efficacité dans la majorité des situations mais c’est surtout la question de l’efficience dans des populations à risque intermédiaire qui soulève les controverses médiatiques récentes.
Un meilleur ciblage des traitements est donc un enjeu important en prévention primaire. Il devra s’appuyer à la fois :
- sur une meilleure caractérisation génétique des sujets à risque,
- mais aussi sur l’identification des marqueurs de risque.
Le développement de biomarqueurs ou la validation de techniques d’imagerie artérielle performantes permettra de mieux repérer et quantifier les conséquences de ces dyslipidémies chroniques. La compréhension du mécanisme d’action des lipoprotéines de haute densité (HDL cholestérol, bon cholestérol) reste un enjeu majeur dans la perspective d’accéder à des traitements complémentaires. Les propriétés expérimentales de ces particules sont tellement séduisantes et multiples qu’elles continuent de susciter un champ d’investigation majeur pour les années à venir.
Une variété rare d’hypercholestérolémie a été identifiée : son mécanisme inhabituel a permis la découverte d’un nouveau gène, et secondairement la mise au point de nouveaux traitements radicalement différents. C’est ainsi qu’un nouveau traitement utilisant des anticorps (en injection sous-cutanée) a été mis au point afin de compenser les hypercholestérolémies réfractaires :
- soit du fait d’intolérance aux statines,
- soit par efficacité insuffisante des statines dans les formes graves.
Le développement et la validation de ces nouveaux traitement va pouvoir ainsi modifier en profondeur les protocoles de traitement des hypercholestérolémies.
L’agence européenne du médicament réfléchit à une possibilité de thérapie génique par injections intramusculaires dans les formes génétiques majeures (par déficit génétique en lipoprotéine lipase). Des perspectives à long terme sont envisagées pour soulager des malades soumis à des régimes pauvres en graisse et extrêmement exigeants. De nouveaux traitements visant à réduire la synthèse des triglycérides sont également en cours d’évaluation.
Les patients porteurs d’un stent pour syndrome coronarien aigu ou SCA (obstruction complète d’une ou de plusieurs artères coronaires du coeur) se voient proposer un traitement antiplaquettaire.
Plus concrètement, ce traitement consiste à administrer un médicament destiné à lutter contre l’agrégation plaquettaire et empêcher de ce fait, la formation de caillots sanguins. Après SCA, le patient recevra une bithérapie antiplaquettaire pendant un an : il lui sera administré de l’aspirine associée à une autre molécule :
- soit le clopidogrel,
- soit un des nouveaux antiplaquettaires (prasugrel, ticagrelor) provoquant une plus forte inhibition de l’agrégation plaquettaire.
Nous passons ainsi d’un traitement antiplaquettaire « uniforme » (clopidogrel pour tous après SCA) à une situation plus complexe à plusieurs options. Ces nouvelles molécules (prasugrel, ticagrelor) ont été comparées au clopidogrel après SCA. Elles ont montré une réduction des événements tels que :
- les thromboses de stent (formation de caillots de sang après implantation de stent),
- les nouveaux infarctus.
Néanmoins, les accidents hémorragiques ont augmenté de façon significative. Chaque progrès en termes de couverture antiplaquettaire a ainsi été associé à un risque accru d’hémorragies. L’enjeu capital des thérapeutiques antiplaquettaires est donc de déterminer le meilleur rapport bénéfice/risque entre l’efficacité et la tolérance des stratégies thérapeutiques.
Dans l’avenir, l’enjeu sera de sélectionner pour chaque patient le bon traitement en fonction de son profil de risque, ce qui reviendra à proposer un traitement « sur mesure ».
Le futur de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque
L’amélioration de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque passera sans doute, comme c’est le cas pour les autres domaines de la cardiologie, par des techniques allant du plus simple au plus sophistiqué.
La transplantation cardiaque
Le traitement ultime de l’insuffisance cardiaque est la transplantation cardiaque. Malheureusement, la liste des patients en attente de transplantation est longue et le nombre de donneurs est limité. Pour pallier ce problème, nous pourrons sans doute utiliser, dans les prochaines années, plusieurs types de pompes permettant d’assister une partie du coeur défaillant.
Actuellement, nous disposons surtout d’assistance monoventriculaire gauche qui n’aide qu’une partie du coeur (le ventricule gauche) et qui est en partie externe, avec un câble reliant le patient aux batteries. Le risque d’infection est la complication actuelle la plus fréquente. Mais dans un futur proche, plusieurs types d’assistance peuvent être envisagés :
- des modèles totalement implantables avec recharge transcutanée de batteries à longue durée,
- le coeur artificiel totalement implantable, qui pourrait remplacer en intégralité le coeur défaillant.
La médecine régénérative
Le coeur n’ayant pas la possibilité de se régénérer, une nouvelle démarche consiste à remplacer les cellules cardiaques mortes par de nouvelles cellules. Il s’agit de la médecine régénérative : de nouvelles cellules (produites à partir de cellules sanguines souches) reprennent les caractéristiques des cellules d’un organe, permettant ainsi de le « cloner ». L’utilisation au quotidien de cette technique n’est pas encore prévue dans l’immédiat mais les études récentes nous ont permis de mieux comprendre ces mécanismes complexes.
La thérapeutique ciblée
La thérapeutique ciblée, spécifique à un patient en fonction de ses caractéristiques, est un challenge pour demain. Des méthodes complexes, comme le transfert dans les cellules de gènes manquants ou défaillants, sont en cours d’évaluation. La découverte de nouvelles molécules de petites tailles, les aptamères (le plus souvent un ARN ou un ADN), ayant des actions très ciblées, offrent de nouvelles perspectives, par exemple, la création de médicaments de nouvelle génération dirigés contre des cibles macromoléculaires. Grâce à ces molécules, on peut ainsi espérer obtenir de nouveaux médicaments très spécifiques et très bien tolérés. Les nouvelles techniques d’analyses (GWA, OMICS, microRNA, génome mitochondrial, métagénome, etc..) peuvent nous permettre à l’avenir de découvrir de nouveaux mécanismes physiopathologiques dans le but de mieux comprendre les différentes pathologies et de mieux cibler les traitements.
Le développement de réseaux
A côté de cette facette sophistiquée du futur, une amélioration significative de la prise en charge des patients passera sans doute par le développement de réseaux, non pas de recherche cette fois, mais de prise en charge thérapeutique. La réussite de ces réseaux nécessitera la participation de tous les acteurs de la filière de prise en charge. Ces réseaux permettront :
- de mettre en place les thérapeutiques recommandées,
- de les adapter au plus vite en cas de nécessité (médicaments et doses),
- d’éduquer le patient et les familles à cette pathologie,
- de sélectionner les patients les plus sévères nécessitant une prise en charge spécifique.
Le but de ces réseaux sera d’améliorer la qualité de vie des patients, de limiter les ré-hospitalisations et d’allonger la survie. Enfin, le meilleur moyen d’améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est finalement d’éviter la survenue de cette pathologie en prenant en charge de manière optimale l’ensemble des autres pathologies cardiovasculaires.
Perspectives du traitement des dyslipidémies en 2013
La découverte et l’introduction des statines dans les années 1980 ont été consécutives à la compréhension du métabolisme du cholestérol et ont conduit à un changement radical dans la prise en charge des patients. Ces molécules ont apporté un bénéfice pour les patients ayant présenté un accident cardiovasculaire (prévention secondaire) y compris chez des sujets normo-cholestérolémiques. Aujourd’hui, il convient de déterminer précisément le niveau optimum de cholestérol à cibler.
Après avoir connu une époque où était préconisée une baisse drastique du cholestérol, il semble, hormis quelques cas très spécifiques, qu’il ne soit pas nécessaire aujourd’hui d’envisager une diminution supérieure à 0,4 g/L, à moins d’augmenter nettement la prévalence des effets secondaires pour un surcroît d’efficacité limité.
En prévention primaire, les statines ont montré toute leur efficacité dans la majorité des situations mais c’est surtout la question de l’efficience dans des populations à risque intermédiaire qui soulève les controverses médiatiques récentes.
Un meilleur ciblage des traitements est donc un enjeu important en prévention primaire. Il devra s’appuyer à la fois :
- sur une meilleure caractérisation génétique des sujets à risque,
- mais aussi sur l’identification des marqueurs de risque.
Le développement de biomarqueurs ou la validation de techniques d’imagerie artérielle performantes permettra de mieux repérer et quantifier les conséquences de ces dyslipidémies chroniques. La compréhension du mécanisme d’action des lipoprotéines de haute densité (HDL cholestérol, bon cholestérol) reste un enjeu majeur dans la perspective d’accéder à des traitements complémentaires. Les propriétés expérimentales de ces particules sont tellement séduisantes et multiples qu’elles continuent de susciter un champ d’investigation majeur pour les années à venir.
Une variété rare d’hypercholestérolémie a été identifiée : son mécanisme inhabituel a permis la découverte d’un nouveau gène, et secondairement la mise au point de nouveaux traitements radicalement différents. C’est ainsi qu’un nouveau traitement utilisant des anticorps (en injection sous-cutanée) a été mis au point afin de compenser les hypercholestérolémies réfractaires :
- soit du fait d’intolérance aux statines,
- soit par efficacité insuffisante des statines dans les formes graves.
Le développement et la validation de ces nouveaux traitement va pouvoir ainsi modifier en profondeur les protocoles de traitement des hypercholestérolémies.
L’agence européenne du médicament réfléchit à une possibilité de thérapie génique par injections intramusculaires dans les formes génétiques majeures (par déficit génétique en lipoprotéine lipase). Des perspectives à long terme sont envisagées pour soulager des malades soumis à des régimes pauvres en graisse et extrêmement exigeants. De nouveaux traitements visant à réduire la synthèse des triglycérides sont également en cours d’évaluation.
