Du point de vue de la recherche que sait-on en 2024 des mécanismes de douleurs ?
DB : Cela dépend de quel type de douleurs on parle : il existe, d’une part, des douleurs aiguës (ou des accès douloureux) qui durent quelques jours ou semaines, et d’autre part, des douleurs chroniques qui durent des mois voire même des années.
Dans le cadre des maladies rhumatismales, les deux cas de figures peuvent se présenter et les mécanismes qui sous-tendent les douleurs aiguës ou chroniques ne sont pas les mêmes.
En ce qui concerne les douleurs aiguës ou subaiguës, on est plutôt dans le cas de mécanismes dits inflammatoires (notamment dans le cadre des maladies rhumatismales).
En revanche, en ce qui concerne les douleurs chroniques, en particulier dans certaines étiologies comme la fibromyalgie, il s’agit de mécanismes physiopathologiques complètement différents.
Dans ce cas, on est bien davantage dans le domaine de la neurologie avec des modifications du système nerveux, notamment des modifications des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur, au niveau du cerveau.
On est donc dans une situation complètement différente de la précédente puisque même si l’inflammation a pu jouer un rôle initial dans le déclenchement de certains mécanismes, une fois que ces mécanismes centraux sont apparus, ils vont s’autonomiser par rapport à la cause périphérique initiale et vont contribuer à amplifier, pérenniser la douleur.
On comprend alors que dans ce cas-là, des traitements usuels utilisant les analgésiques courants comme le paracétamol, les anti-inflammatoires, voire même les morphiniques, ne soient pas très efficaces. Il est donc très important de bien comprendre que ces différents cadres physiopathologiques n’ont pas grand-chose à voir entre eux.
Concernant l’arthrose, cela dépend à quel stade on la prend : il peut y avoir des mécanismes périphériques pour lesquels des infiltrations ou des anti-inflammatoires peuvent marcher.
Mais il y a souvent des échappements à ces traitements, parce qu’en réalité, même dans l’arthrose classique avec destruction de l’articulation, des composantes neurologiques centrales se surajoutent aux mécanismes périphériques.
Ces douleurs peuvent ainsi devenir résistantes aux traitements usuels que les patients connaissent bien. Les patients qui ont des douleurs chroniques depuis fort longtemps savent bien que les traitements comme le paracétamol ou les ant1nflammatoires, ne marchent plus à un moment donné…
DB : Cela dépend de quel type de douleurs on parle : il existe, d’une part, des douleurs aiguës (ou des accès douloureux) qui durent quelques jours ou semaines, et d’autre part, des douleurs chroniques qui durent des mois voire même des années.
Dans le cadre des maladies rhumatismales, les deux cas de figures peuvent se présenter et les mécanismes qui sous-tendent les douleurs aiguës ou chroniques ne sont pas les mêmes.
En ce qui concerne les douleurs aiguës ou subaiguës, on est plutôt dans le cas de mécanismes dits inflammatoires (notamment dans le cadre des maladies rhumatismales).
En revanche, en ce qui concerne les douleurs chroniques, en particulier dans certaines étiologies comme la fibromyalgie, il s’agit de mécanismes physiopathologiques complètement différents.
Dans ce cas, on est bien davantage dans le domaine de la neurologie avec des modifications du système nerveux, notamment des modifications des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur, au niveau du cerveau.
On est donc dans une situation complètement différente de la précédente puisque même si l’inflammation a pu jouer un rôle initial dans le déclenchement de certains mécanismes, une fois que ces mécanismes centraux sont apparus, ils vont s’autonomiser par rapport à la cause périphérique initiale et vont contribuer à amplifier, pérenniser la douleur.
On comprend alors que dans ce cas-là, des traitements usuels utilisant les analgésiques courants comme le paracétamol, les anti-inflammatoires, voire même les morphiniques, ne soient pas très efficaces. Il est donc très important de bien comprendre que ces différents cadres physiopathologiques n’ont pas grand-chose à voir entre eux.
Concernant l’arthrose, cela dépend à quel stade on la prend : il peut y avoir des mécanismes périphériques pour lesquels des infiltrations ou des anti-inflammatoires peuvent marcher.
Mais il y a souvent des échappements à ces traitements, parce qu’en réalité, même dans l’arthrose classique avec destruction de l’articulation, des composantes neurologiques centrales se surajoutent aux mécanismes périphériques.
Ces douleurs peuvent ainsi devenir résistantes aux traitements usuels que les patients connaissent bien. Les patients qui ont des douleurs chroniques depuis fort longtemps savent bien que les traitements comme le paracétamol ou les ant1nflammatoires, ne marchent plus à un moment donné…
En termes de diagnostic, y-a-t-il des axes de recherche en cours de développement ou à développer ?
DB : Il est important de continuer à développer des recherches sur l’évaluation et le diagnostic, à savoir l’identification et la caractérisation des douleurs.
Cela revient à bien caractériser celles qui sont davantage de type « inflammatoires » et celles qui seraient peut-être davantage « chroniques », avec des composantes neurologiques. Il s’agit là d’éléments cliniques, pour l’essentiel, puisque l’on ne dispose pas, à l’heure actuelle, de marqueur de ces douleurs hormis l’inflammation (mais qui est un marqueur indirect de la douleur).
La douleur, ce sont les patients qui nous la racontent et leur récit est le plus important. Mais il serait intéressant de disposer de marqueurs biologiques concernant les mécanismes impliqués dans la douleur.
Cela permettrait, par exemple, de savoir à partir de quel moment les mécanismes neurologiques centraux deviennent importants, voire plus importants que les mécanismes périphériques. Par conséquent, cela changerait complètement l’approche de la prise en soin du patient.
On ne perdrait pas de temps à faire des infiltrations ou d’autres approches en périphérie, si les mécanismes en jeu se passaient surtout au niveau du cerveau.
En résumé, le principal défi aujourd’hui des chercheurs est de trouver les relations entre les mécanismes fondamentaux et les différentes douleurs que décrivent les patients, pour développer de nouvelles stratégies thérapeutiques efficaces.
DB : Il est important de continuer à développer des recherches sur l’évaluation et le diagnostic, à savoir l’identification et la caractérisation des douleurs.
Cela revient à bien caractériser celles qui sont davantage de type « inflammatoires » et celles qui seraient peut-être davantage « chroniques », avec des composantes neurologiques. Il s’agit là d’éléments cliniques, pour l’essentiel, puisque l’on ne dispose pas, à l’heure actuelle, de marqueur de ces douleurs hormis l’inflammation (mais qui est un marqueur indirect de la douleur).
La douleur, ce sont les patients qui nous la racontent et leur récit est le plus important. Mais il serait intéressant de disposer de marqueurs biologiques concernant les mécanismes impliqués dans la douleur.
Cela permettrait, par exemple, de savoir à partir de quel moment les mécanismes neurologiques centraux deviennent importants, voire plus importants que les mécanismes périphériques. Par conséquent, cela changerait complètement l’approche de la prise en soin du patient.
On ne perdrait pas de temps à faire des infiltrations ou d’autres approches en périphérie, si les mécanismes en jeu se passaient surtout au niveau du cerveau.
En résumé, le principal défi aujourd’hui des chercheurs est de trouver les relations entre les mécanismes fondamentaux et les différentes douleurs que décrivent les patients, pour développer de nouvelles stratégies thérapeutiques efficaces.
Et qu’en est-il des recherches sur les aspects thérapeutiques et prise en charge des patients ?
DB : Lorsque la douleur est devenue très chronique, les médicaments n’ont pas forcément la première place et ne sont pas les plus utiles pour la prise en soins des patients.
Toutes les mesures hygiéno-diététiques sont importantes, ainsi que la reprise d’activité physique. On s’oriente alors vers une prise en charge plus globale, holistique du patient, idéalement comme cela se fait dans les centres spécifiques de la douleur, avec une approche multidisciplinaire.
Des médicaments peuvent être prescrits quand même, mais ce n’est pas forcément ce qu’il y a de plus efficace car des mécanismes d’échappement aux traitements sont souvent observés.
On commence d’ailleurs à mieux comprendre ces mécanismes qui sont liés à une bascule d’un dysfonctionnement initialement en périphérie (au niveau de l’articulation atteinte) vers un dysfonctionnement central (au niveau du cerveau).
Des études menées sur des modèles animaux ou chez l’être humain tendent à confirmer l’existence de modifications centrales dans beaucoup de pathologies rhumatismales. La réalisation d’IRM fonctionnelles permet de mettre en évidence des anomalies suggérant une altération des systèmes de contrôle de la douleur ou des systèmes d’intégration de la douleur.
A l’heure actuelle, ces approches sont intéressantes au niveau d’un groupe de patients, mais ne sont pas encore suffisamment précises et sensibles pour être utilisées à l’échelle individuelle pour aller étudier, chez un patient donné, les mécanismes potentiellement en cause.
Outre la pharmacologie (les médicaments), de nouvelles approches thérapeutiques se développent, basées sur des techniques de neuromodulation. Il peut s’agir de stimulations électriques ou magnétiques, qui peuvent être faites par des voies non invasives, à différents niveaux, que ce soit à la périphérie ou au niveau du cerveau via des stimulations transcrâniennes.
Ces dernières approches visent à agir directement sur les perturbations centrales, au niveau du cerveau. On peut tout à fait combiner ce type d’approche avec une approche plus périphérique puisque l’on agit sur deux mécanismes différents.
Ainsi, les stratégies thérapeutiques du futur s’appuieront non seulement sur de nouveaux médicaments qui agissent sur des cibles très précises, mais également sur des approches non médicamenteuses, comme les diverses techniques de neuromodulation.
DB : Lorsque la douleur est devenue très chronique, les médicaments n’ont pas forcément la première place et ne sont pas les plus utiles pour la prise en soins des patients.
Toutes les mesures hygiéno-diététiques sont importantes, ainsi que la reprise d’activité physique. On s’oriente alors vers une prise en charge plus globale, holistique du patient, idéalement comme cela se fait dans les centres spécifiques de la douleur, avec une approche multidisciplinaire.
Des médicaments peuvent être prescrits quand même, mais ce n’est pas forcément ce qu’il y a de plus efficace car des mécanismes d’échappement aux traitements sont souvent observés.
On commence d’ailleurs à mieux comprendre ces mécanismes qui sont liés à une bascule d’un dysfonctionnement initialement en périphérie (au niveau de l’articulation atteinte) vers un dysfonctionnement central (au niveau du cerveau).
Des études menées sur des modèles animaux ou chez l’être humain tendent à confirmer l’existence de modifications centrales dans beaucoup de pathologies rhumatismales. La réalisation d’IRM fonctionnelles permet de mettre en évidence des anomalies suggérant une altération des systèmes de contrôle de la douleur ou des systèmes d’intégration de la douleur.
A l’heure actuelle, ces approches sont intéressantes au niveau d’un groupe de patients, mais ne sont pas encore suffisamment précises et sensibles pour être utilisées à l’échelle individuelle pour aller étudier, chez un patient donné, les mécanismes potentiellement en cause.
Outre la pharmacologie (les médicaments), de nouvelles approches thérapeutiques se développent, basées sur des techniques de neuromodulation. Il peut s’agir de stimulations électriques ou magnétiques, qui peuvent être faites par des voies non invasives, à différents niveaux, que ce soit à la périphérie ou au niveau du cerveau via des stimulations transcrâniennes.
Ces dernières approches visent à agir directement sur les perturbations centrales, au niveau du cerveau. On peut tout à fait combiner ce type d’approche avec une approche plus périphérique puisque l’on agit sur deux mécanismes différents.
Ainsi, les stratégies thérapeutiques du futur s’appuieront non seulement sur de nouveaux médicaments qui agissent sur des cibles très précises, mais également sur des approches non médicamenteuses, comme les diverses techniques de neuromodulation.
