L’année dernière, la première édition de cette campagne nationale d’information et de dépistage de la DMLA, avait enregistré 9.800 visiteurs dans treize villes françaises pour 3.437 rétinographies effectuées, 3,6% de cas de DMLA suspectés et 17,7% de cas de Maculopathie Liée à l’Âge (signe précurseur d’une DMLA) suspectés.
En 2008, dès aujourd’hui, le centre de dépistage itinérant rempart sillonner la France à partir de Créteil. A bord de ce centre itinérant, ophtalmologistes et orthoptistes sensibilisent les visiteurs à la maladie, aux moyens de prévention et à sa prise en charge. Concrètement, le dépistage proposé aux plus de 50 ans est une photographie du fond d’oeil (rétinographie). Cet examen simple et indolore, ne dure que dix minutes et ne nécessite pas de dilatation de la pupille. L’ophtalmologiste interprète ensuite le cliché photographique numérisé de la rétine qui permet de visualiser les éventuelles atteintes.
Toujours dans le même esprit, l’Association DMLA, organisera le 30 juin 2008, la 2e Journée Nationale d’Information et de Dépistage de la DMLA. Durant cette journée, plus de 300 ophtalmologistes (libéraux et hospitaliers) dans toute la France consacreront la demi-journée (ou la journée entière) à la réalisation d’examens de dépistage de la DMLA chez les personnes de plus de 55 ans, qui préalablement auront pris rendez-vous auprès du secrétariat des services et cabinets participants. .../...
En 2008, dès aujourd’hui, le centre de dépistage itinérant rempart sillonner la France à partir de Créteil. A bord de ce centre itinérant, ophtalmologistes et orthoptistes sensibilisent les visiteurs à la maladie, aux moyens de prévention et à sa prise en charge. Concrètement, le dépistage proposé aux plus de 50 ans est une photographie du fond d’oeil (rétinographie). Cet examen simple et indolore, ne dure que dix minutes et ne nécessite pas de dilatation de la pupille. L’ophtalmologiste interprète ensuite le cliché photographique numérisé de la rétine qui permet de visualiser les éventuelles atteintes.
Toujours dans le même esprit, l’Association DMLA, organisera le 30 juin 2008, la 2e Journée Nationale d’Information et de Dépistage de la DMLA. Durant cette journée, plus de 300 ophtalmologistes (libéraux et hospitaliers) dans toute la France consacreront la demi-journée (ou la journée entière) à la réalisation d’examens de dépistage de la DMLA chez les personnes de plus de 55 ans, qui préalablement auront pris rendez-vous auprès du secrétariat des services et cabinets participants. .../...
Itinéraire du 16 mai à Créteil au 14 juin à Paris
• 16 et 17 mai à Créteil (Créteil Village sur le Parking des Portes de Brie -rue piétonne)
• 20 et 21 mai à Strasbourg (Place Broglie)
• 23 et 24 mai à Lyon (Place Carnot)
• 27 et 28 mai à Grenoble (Rue Félix Poulat – Eglise Saint-Louis)
• 30 et 31 mai à Clermont-Ferrand (Place des Salins – Gambetta)
• 3 et 4 juin à Montpellier (Place Paul Bec)
• 6 et 7 juin à Brest (Place de Strasbourg)
• 10 et 11 juin à Rouen (Place Saint Marc)
• 13 et 14 juin à Paris (Place de la Sorbonne)
• 20 et 21 mai à Strasbourg (Place Broglie)
• 23 et 24 mai à Lyon (Place Carnot)
• 27 et 28 mai à Grenoble (Rue Félix Poulat – Eglise Saint-Louis)
• 30 et 31 mai à Clermont-Ferrand (Place des Salins – Gambetta)
• 3 et 4 juin à Montpellier (Place Paul Bec)
• 6 et 7 juin à Brest (Place de Strasbourg)
• 10 et 11 juin à Rouen (Place Saint Marc)
• 13 et 14 juin à Paris (Place de la Sorbonne)
La DMLA… en quelques mots
La DMLA survient à partir de 50 ans et son incidence augmente avec l’âge. La DMLA est une maladie qui touche la partie centrale de la rétine : la macula. La Maculopathie Liée à l’Age (MLA) représente la forme précoce de la maladie et se caractérise par la présence de dépôts blanchâtres (les Drusens) et par des lésions de l’épithélium pigmentaire. La MLA est le plus souvent asymptomatique sur le plan visuel pendant de nombreuses années. Seul un examen du fond d’œil pratiqué par un ophtalmologiste permet de la diagnostiquer.
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) représente la forme avancée de la maladie et se manifeste par les symptômes suivants : baisse de l’acuité visuelle, vision déformée, apparition d’une tache centrale (scotome). La vision périphérique reste intacte. Des activités telles que la lecture, la conduite et la reconnaissance des visages deviennent impossibles. Les détails ne sont plus saisis, la vision précise est gênée. L’arrêt du regard sur un objet n’est plus maîtrisé et toute l’orientation du regard est désorganisée.
La DMLA néanmoins ne rend pas aveugle, puisque seule la vision centrale est affectée. La vision périphérique reste quant à elle normale et permet donc à la personne atteinte de se déplacer, s’habiller et manger seule, c’est-à-dire de rester autonome. Les patients souffrant de DMLA conservent leur champ de vision périphérique tout au long de leur vie. Il ne s’agit donc pas d’une absence totale de vision, mais d’une acuité visuelle de 1/20 nommée « cécité légale » qui permet d’obtenir des aides.
La macula
La macula représente 2 à 3% de la surface de la rétine et transmet 90% des informations visuelles au cerveau. C’est sur elle que se forme l’image de l’objet regardé. La macula est nécessaire à la vision fine et discriminative mais l’ensemble de la rétine participe à la vision globale périphérique.
Les drusens
Les drusens sont des dépôts qui s’accumulent sous la rétine, visibles à l’examen du fond d’oeil. Les drusens constituent une forme précoce de la maladie et sont un facteur de prédisposition à l’apparition d’une DMLA.
La DMLA en quelques chiffres
La DMLA est la première cause de cécité légale (acuité visuelle de 1/20) et de malvoyance chez les personnes de plus de 50 ans dans les pays industrialisés. En France, la DMLA touche un million de personnes et ce chiffre, notamment en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, devrait doubler d’ici 20 ans.
La DMLA survient à partir de 50 ans et son incidence augmente avec l’âge. La DMLA est une maladie qui touche la partie centrale de la rétine : la macula. La Maculopathie Liée à l’Age (MLA) représente la forme précoce de la maladie et se caractérise par la présence de dépôts blanchâtres (les Drusens) et par des lésions de l’épithélium pigmentaire. La MLA est le plus souvent asymptomatique sur le plan visuel pendant de nombreuses années. Seul un examen du fond d’œil pratiqué par un ophtalmologiste permet de la diagnostiquer.
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) représente la forme avancée de la maladie et se manifeste par les symptômes suivants : baisse de l’acuité visuelle, vision déformée, apparition d’une tache centrale (scotome). La vision périphérique reste intacte. Des activités telles que la lecture, la conduite et la reconnaissance des visages deviennent impossibles. Les détails ne sont plus saisis, la vision précise est gênée. L’arrêt du regard sur un objet n’est plus maîtrisé et toute l’orientation du regard est désorganisée.
La DMLA néanmoins ne rend pas aveugle, puisque seule la vision centrale est affectée. La vision périphérique reste quant à elle normale et permet donc à la personne atteinte de se déplacer, s’habiller et manger seule, c’est-à-dire de rester autonome. Les patients souffrant de DMLA conservent leur champ de vision périphérique tout au long de leur vie. Il ne s’agit donc pas d’une absence totale de vision, mais d’une acuité visuelle de 1/20 nommée « cécité légale » qui permet d’obtenir des aides.
La macula
La macula représente 2 à 3% de la surface de la rétine et transmet 90% des informations visuelles au cerveau. C’est sur elle que se forme l’image de l’objet regardé. La macula est nécessaire à la vision fine et discriminative mais l’ensemble de la rétine participe à la vision globale périphérique.
Les drusens
Les drusens sont des dépôts qui s’accumulent sous la rétine, visibles à l’examen du fond d’oeil. Les drusens constituent une forme précoce de la maladie et sont un facteur de prédisposition à l’apparition d’une DMLA.
La DMLA en quelques chiffres
La DMLA est la première cause de cécité légale (acuité visuelle de 1/20) et de malvoyance chez les personnes de plus de 50 ans dans les pays industrialisés. En France, la DMLA touche un million de personnes et ce chiffre, notamment en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, devrait doubler d’ici 20 ans.
Les premiers symptômes qui doivent alerter• Une baisse d’acuité visuelle.
• La vision déformée ou gondolée. On peut utiliser le test de la grille d’Amsler pour dépister ces symptômes.
• L’apparition d’une tache centrale : le scotome.
• La nécessité d’un meilleur éclairage pour lire.
Les deux formes de DMLA
Il existe deux formes de DMLA : la forme sèche ou atrophique et la forme exsudative dite néo-vasculaire. La distinction est importante car le traitement varie selon la forme de DMLA diagnostiquée.
1. La forme sèche ou atrophique
C’est la forme qui évolue le plus lentement. Elle survient le plus souvent aux deux yeux, touchant plus un œil que l’autre. Elle se caractérise par une disparition progressive des photorécepteurs et des couches plus profondes de la rétine (épithélium pigmentaire) qui laisse la place à des zones d’atrophies. Ces zones atrophiques apparaissent, au début, à proximité de la macula. A ce stade l’acuité visuelle peut encore être conservée pendant plusieurs années. Puis ces zones atrophiques finissent par atteindre le centre de la rétine provoquant alors une baisse de la vision.
Les personnes atteintes par cette forme de DMLA ressentent un besoin accru de lumière pour lire et souffrent également d’éblouissements. Il n’existe pas de traitement pour la forme sèche de la DMLA, cependant la prise de compléments alimentaires est conseillée afin de diminuer l’évolution vers l’atteinte centrale de la rétine.
2. La forme exsudative ou néo-vasculaire
La forme exsudative progresse plus rapidement que la forme sèche.
La forme néo-vasculaire se définit par l’apparition de vaisseaux anormaux ou néo-vaisseaux au niveau de la macula. Ces néo-vaisseaux sont responsables d’oedèmes intra-rétiniens et de micro-hémorragies qui entraînent une baisse de l’acuité visuelle. Cette forme évolue de façon variable en fonction des individus. La plupart des personnes touchées notent une baisse progressive de la vision au cours des mois ou des années qui suivent. Si un oeil est atteint de la forme exsudative, il y a un risque de 42% de développer un néo-vaisseau au deuxième oeil dans les 5 années qui suivent.
Les premiers signes d’alerte (déformation des lignes droites, diminution brutale d’acuité visuelle ou des contrastes, tache sombre centrale) doivent entraîner une consultation rapide chez un ophtalmologiste. Il est en effet très important de détecter les premiers signes d’une dégénérescence maculaire exsudative, car les traitements sont d’autant plus efficaces que le diagnostic est précoce.
• La vision déformée ou gondolée. On peut utiliser le test de la grille d’Amsler pour dépister ces symptômes.
• L’apparition d’une tache centrale : le scotome.
• La nécessité d’un meilleur éclairage pour lire.
Les deux formes de DMLA
Il existe deux formes de DMLA : la forme sèche ou atrophique et la forme exsudative dite néo-vasculaire. La distinction est importante car le traitement varie selon la forme de DMLA diagnostiquée.
1. La forme sèche ou atrophique
C’est la forme qui évolue le plus lentement. Elle survient le plus souvent aux deux yeux, touchant plus un œil que l’autre. Elle se caractérise par une disparition progressive des photorécepteurs et des couches plus profondes de la rétine (épithélium pigmentaire) qui laisse la place à des zones d’atrophies. Ces zones atrophiques apparaissent, au début, à proximité de la macula. A ce stade l’acuité visuelle peut encore être conservée pendant plusieurs années. Puis ces zones atrophiques finissent par atteindre le centre de la rétine provoquant alors une baisse de la vision.
Les personnes atteintes par cette forme de DMLA ressentent un besoin accru de lumière pour lire et souffrent également d’éblouissements. Il n’existe pas de traitement pour la forme sèche de la DMLA, cependant la prise de compléments alimentaires est conseillée afin de diminuer l’évolution vers l’atteinte centrale de la rétine.
2. La forme exsudative ou néo-vasculaire
La forme exsudative progresse plus rapidement que la forme sèche.
La forme néo-vasculaire se définit par l’apparition de vaisseaux anormaux ou néo-vaisseaux au niveau de la macula. Ces néo-vaisseaux sont responsables d’oedèmes intra-rétiniens et de micro-hémorragies qui entraînent une baisse de l’acuité visuelle. Cette forme évolue de façon variable en fonction des individus. La plupart des personnes touchées notent une baisse progressive de la vision au cours des mois ou des années qui suivent. Si un oeil est atteint de la forme exsudative, il y a un risque de 42% de développer un néo-vaisseau au deuxième oeil dans les 5 années qui suivent.
Les premiers signes d’alerte (déformation des lignes droites, diminution brutale d’acuité visuelle ou des contrastes, tache sombre centrale) doivent entraîner une consultation rapide chez un ophtalmologiste. Il est en effet très important de détecter les premiers signes d’une dégénérescence maculaire exsudative, car les traitements sont d’autant plus efficaces que le diagnostic est précoce.
Les causes
La première cause de la DMLA est l’âge, sa fréquence augmente à partir de 50 ans.
• Elle concerne seulement 1% des personnes âgées de 50 à 55 ans,
• Elle touche 10-12% des 55 à 65 ans,
• Elle affecte 15 à 20% des personnes âgées de 64 à 75 ans,
• Elle atteint 25% des patients de 75 ans,
• Et jusqu’à 30% des plus de 80 ans.
La prévalence globale de la DMLA est d’environ 8,8% dans la population générale.
• Des études récentes montrent également qu’il existe une prédisposition génétique à la survenue de la maladie : le risque de développer une DMLA est multiplié par 4 en présence d’antécédents familiaux.
• Le tabac (y compris le tabagisme passif) augmente le risque d’un facteur de 3 à 6.
• La surcharge pondérale est aussi un facteur potentiel d’aggravation. Le rôle de l’alimentation n’est donc pas à négliger. Plusieurs travaux de recherche indiquent qu’une alimentation équilibrée et riche en légumes verts, fruits frais et poissons gras a un rôle protecteur dans la DMLA.
La première cause de la DMLA est l’âge, sa fréquence augmente à partir de 50 ans.
• Elle concerne seulement 1% des personnes âgées de 50 à 55 ans,
• Elle touche 10-12% des 55 à 65 ans,
• Elle affecte 15 à 20% des personnes âgées de 64 à 75 ans,
• Elle atteint 25% des patients de 75 ans,
• Et jusqu’à 30% des plus de 80 ans.
La prévalence globale de la DMLA est d’environ 8,8% dans la population générale.
• Des études récentes montrent également qu’il existe une prédisposition génétique à la survenue de la maladie : le risque de développer une DMLA est multiplié par 4 en présence d’antécédents familiaux.
• Le tabac (y compris le tabagisme passif) augmente le risque d’un facteur de 3 à 6.
• La surcharge pondérale est aussi un facteur potentiel d’aggravation. Le rôle de l’alimentation n’est donc pas à négliger. Plusieurs travaux de recherche indiquent qu’une alimentation équilibrée et riche en légumes verts, fruits frais et poissons gras a un rôle protecteur dans la DMLA.
Facteurs génétiques
Des facteurs de prédisposition génétique de la DMLA ont été mis en évidence par plusieurs équipes internationales. Les rôles du gène de l’apoliprotéine E (une protéine jouant un rôle dans le transport des lipides) et du gène ABCA4 (gène de la maladie de Stargardt) avaient été mis en cause il y a quelques années.
Récemment une mutation du gène d’une protéine de l’inflammation (le facteur H du complément CFH) a été nettement impliquée dans plusieurs populations, y compris la population française. D’autres gènes de prédisposition ont été identifiés : en particulier une mutation du gène HTRA1 et d’autres protéines de l’inflammation, le facteur B et le facteur C2 du complément (C2-FB).
On sait que la présence des trois mutations (CFH, HTRA1 et C2-FB) pour un même individu peut multiplier jusqu’à 250 le risque de développer une DMLA. La recherche de facteurs génétiques dans la DMLA est très active. Elle pourra peut-être aboutir à des tests de prédisposition génétique afin de mieux identifier les personnes à risque et de les traiter précocement.
Les examens d’investigation
« Le diagnostic de la DMLA ne peut être posé que par un ophtalmologiste, sur la base d’un examen clinique et d’examens complémentaires, en particulier des prises du vue après injection de colorant, qui seules permettent d’affirmer avec certitude le diagnostic. La vie quotidienne des patients atteints dépend du moment de leur prise en charge et de leur traitement », souligne le professeur Gabriel Coscas du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil. Seul un ophtalmologiste peut les réaliser et poser un diagnostic de DMLA
L’ophtalmologiste dispose de plusieurs types d’examens qui vont lui permettre de mieux appréhender la maladie et de préciser sa forme. Dans un premier temps, un fond d’oeil sera effectué. Cet examen permet d’observer directement la rétine et de dépister une MLA (Maculopathie Liée à l’Âge), la forme précoce de la maladie. Les techniques d’imagerie affinent le diagnostic et permettent à l’ophtalmologiste de dépister les lésions de plus en plus précocement.
L’angiographie à la fluorescéine permet de préciser le diagnostic. Cet examen consiste à mettre en évidence les vaisseaux de la rétine à l’aide d’un produit de contraste : la fluorescéine. Ce colorant devient fluorescent lorsqu’on l’éclaire à l’aide d’un filtre adapté. Cet examen essentiel, donne les moyens à l’ophtalmologiste d’indiquer la forme et la gravité de la DMLA. Il dure environ un quart d’heure et se pratique en cabinet, en centre spécialisé ou à l’hôpital.
L’angiographie au vert d’indocyanine
Le vert d’indocyanine est un colorant, différent de la fluorescéine, qui permet d’obtenir des informations complémentaires de celles obtenues avec l’angiographie à la fluorescéine. Cet examen est très utile afin de préciser la forme exacte des lésions en présence d’une DMLA exsudative.
La Tomographie à Cohérence Optique, l’OCT
L’OCT est une technique proche du scanner se basant sur la réflexion de la lumière infrarouge. Elle permet d’obtenir une image en coupe de la rétine et une analyse précise de son épaisseur. L’OCT complète les angiographies pour aider au diagnostic de certaines DMLA. Cet examen est indolore et ne nécessite pas d’injection de produit de contraste.
La prévention
La prévention doit passer par des campagnes nationales d’information du grand public sur les facteurs de risque et les mesures préventives. Les études cliniques, épidémiologiques et plus récemment génétiques permettent de définir des facteurs de risques et des populations à haut risque. Depuis la publication de l’étude AREDS en 2001*, il est maintenant démontré qu’une thérapeutique préventive peut réduire le risque de DMLA.
Trois niveaux de prévention peuvent être définis dans le cadre de la DMLA :
La prévention primaire : elle doit permettre de détecter des individus à risque avant les premiers signes de la DMLA. Il s’agit au niveau national de recommander dans la population des mesures préventives telles que la lutte contre le tabagisme, ou encore un régime alimentaire approprié, riche en anti-oxydants, en lutéine ou encore en DHA (voir ci dessous).
La prévention secondaire : elle doit permettre de limiter les conséquences néfastes de la maladie grâce à une intervention avant l’apparition des symptômes. Le maître mot de cette prévention est donc le dépistage des cas asymptomatiques. Elle correspond à la détection des premiers signes de Maculopathie Liée à l’Age (MLA) ou de Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) par un examen du fond d’oeil à partir de l’âge de 55 ans.
La prévention tertiaire : elle a pour objectif la réduction des complications évolutives. Le but est de limiter le retentissement d’une maladie installée et d’améliorer la qualité de vie sur le plan médical, psychologique et social des personnes atteintes. La prévention tertiaire correspond à l’ensemble des éléments diagnostiques et thérapeutiques mis en oeuvre dans les meilleurs délais afin d’assurer la prise en charge optimale des patients et la meilleure acuité visuelle possible. Elle correspond également à l’ensemble des mesures d’éducation du patient pour une détection précoce des symptômes en cas de récidive ou d’atteinte du deuxième oeil et surtout à sa prise en charge rapide.
La prévention primaire passe par une alimentation équilibrée
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge est favorisée par les mauvaises habitudes alimentaires. C’est la raison pour laquelle la reprise d’une alimentation équilibrée est primordiale pour la prévention et freiner le développement de la maladie.
Les composants des aliments (les nutriments) agissent de plusieurs façons :
• Les acides gras oméga 3 sont présents dans les photorécepteurs de la rétine et permettent leur renouvellement et leur bon fonctionnement pour la vision. Ils se retrouvent essentiellement dans les poissons et plus spécialement dans les poissons gras (saumon, hareng, maquereau, thon…) et dans les végétaux tels que les noix, le germe de blé, le soja. De nombreux arguments permettent d’attribuer aux oméga 3 un rôle préventif de la DMLA chez des sujets à risque c’est-à-dire, ayant des antécédents familiaux de DMLA, ayant une alimentation pauvre en poissons gras et peu variée et des signes précurseurs de la maladie.
• Les pigments caroténoïdes (lutéine et zéaxanthine) des aliments s’incorporent dans la macula et jouent un rôle de filtre solaire. Ils ne sont pas synthétisés par l’organisme. Leur apport est donc exclusivement alimentaire. Les épinards et les choux frisés sont ceux qui en apportent le plus mais on les retrouve dans beaucoup de légumes verts et aussi dans le jaune d’oeuf, dans les carottes, tomates, melon, pastèque, goyave, pamplemousse…
• Les micro-nutriments anti-oxydants empêchent les réactions d’oxydation qui conduisent à l’altération des cellules de la rétine. Les principaux sont la vitamine E, la vitamine C, le sélénium, le zinc mais aussi le bêta-carotène et les polyphénols (thé, cacao, vin, noix, fruits, légumes et soja en contiennent). Les autres micro-nutriments à effet antioxydant sont les caroténoïdes.
Quelques principes à respecter :
• Consommer du poisson au moins 2 à 3 fois par semaine.
• Manger régulièrement des fruits et légumes.
• Faire régulièrement de l’exercice physique.
• Contrôler la surcharge pondérale.
• Arrêter le tabac.
Les compléments alimentaires pour aider à respecter cet équilibre
Aujourd’hui, de nombreux compléments alimentaires à visée oculaire sont disponibles. Pour les utiliser à bon escient, l’ophtalmologiste reste l’interlocuteur privilégié. Pour des stades avancés de la DMLA, l’ophtalmologiste pourra prescrire des produits contenant des vitamines et des minéraux à des doses antioxydantes, c’est-à-dire supérieures aux Apports Journaliers Recommandés.
Il a été mis en évidence que chez les patients à un stade avancé de DMLA, le risque d’évolution de la DMLA était diminué de 25%. De nouvelles études laissent envisager un effet bénéfique d’une supplémentation en pigments caroténoïdes et/ou en oméga 3 et/ou en association avec des antioxydants dans la prévention de la DMLA.
Les traitements curatifs
« Actuellement, les approches thérapeutiques permettent d’espérer raisonnablement une stabilisation, si ce n’est une amélioration de l’acuité visuelle » remarque le professeur Gisèle Soubrane, Chef de Service d’ophtalmologie du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.
De nouvelles thérapies pour des stratégies de soins plus performantes Il n’existe pas de traitements curatifs actuellement dans les formes atrophiques. La recherche s’oriente vers les transplantations de l’épithélium pigmentaire qui ont fait l’objet de multiples approches et de progrès techniques, ou vers la thérapie génique qui permettra probablement l’utilisation de cellules modifiées génétiquement.
Les implantations de systèmes optiques pourront être aussi une alternative pour cette forme clinique de traitement difficile. Il existe plusieurs traitements curatifs dans la DMLA exsudative. Chaque traitement curatif est adapté à une situation clinique particulière.
La photocoagulation au laser
La photocoagulation au laser consiste à brûler les lésions de la rétine qui se situent à proximité de la zone centrale sans l’atteindre. Cela permet de photocoaguler les lésions rétiniennes où se développent les néo-vaisseaux choroïdiens. Ce traitement doit être réalisé en urgence avant que les lésions n’atteignent la zone centrale de la macula et que la baisse de la vision ne soit trop importante. En pratique : la photocoagulation se fait généralement en une seule séance et ne nécessite pas d’hospitalisation.
L’ophtalmologiste instille quelques gouttes de collyre anesthésique, puis il examine le fond de l’oeil à l’aide d’une lentille. Il ajuste ensuite le tir laser grâce à un faisceau de visée. Le laser n’est pas douloureux mais on conseillera au patient de rester concentré pour garder les yeux fixes sans bouger durant l’intervention. Il faudra ensuite vérifier et surveiller par des angiographies régulières qu’aucun néo-vaisseau ne persiste ou ne récidive.
Les effets secondaires : les impacts peuvent laisser des marques sur la rétine que le patient perçoit telles des taches sombres transitoires dans le champ visuel. Le laser peut également entraîner des phénomènes lumineux transitoires.
La photothérapie dynamique (PDT)
La photothérapie dynamique est un traitement de la DMLA exsudative avec néo-vaisseaux atteignant le centre de la macula et qui ne peuvent pas être traités par photocoagulation laser. Elle consiste en une injection intraveineuse de colorant (la vertéporfine). Après l’injection, ce colorant se fixe de façon élective sur les néovaisseaux. A ce moment, une irradiation par laser froid va activer le colorant afin de traiter spécifiquement ces néo-vaisseaux. Une surveillance trimestrielle est indispensable après le traitement par PDT afin de détecter une récidive des lésions. En cas de récidive, un nouveau traitement par PDT pourra alors être réalisé.
« Ce traitement permet de stabiliser 60% des patients » précise encore le professeur Gisèle Soubrane. En pratique : la dose de colorant prescrite dépend du poids et de la taille du patient. Il est administré en perfusion par une seringue électrique reliée à un cathéter placé dans une veine du bras. La perfusion est administrée pendant 10 minutes. Le laser est lui effectué 5 minutes après la fin de la perfusion. L’ophtalmologiste pose une petite lentille de contact sur l’oeil, après anesthésie locale par collyre. Le laser est ensuite appliqué sur l’ensemble de la zone malade.
Quelques précautions seront alors à respecter : protéger l’oeil de la lumière par des lunettes spéciales et ce dès la fin de la séance de traitement et éviter toute exposition au soleil dans les 48 heures suivant le traitement.
Les traitements anti-angiogéniques
Les anti-angiogéniques sont plus récents et il existe à l’heure actuelle plusieurs molécules anti-angiogéniques qui sont administrées directement au niveau de l’oeil par voie intravitréenne. Ces traitements permettent d’inhiber la croissance des néo-vaisseaux choroïdiens, voire de faire régresser certains néo-vaisseaux débutants. Ils permettent dans la plupart des cas une stabilisation des lésions avec une régression des néo-vaisseaux choroïdiens. Ces thérapeutiques s’injectent toutes les 4 à 6 semaines, par voie intravitréenne. Il faudra alors réaliser un suivi régulier (angiographie, OCT) afin de dépister les récidives.
Dans certains cas, pour plus d’efficacité on combine les anti-angiogéniques et la photothérapie dynamique. « Cette alternative thérapeutique est en train de révolutionner la prise en charge de la DMLA exsudative. Dans 95% des cas la dégénérescence est stabilisée et dans 40% des cas la vision est améliorée », explique le professeur Eric Souied. L’injection intravitréenne : est réalisée en milieu stérile après instillation d’un collyre anesthésique. Elle consiste en une injection dans la cavité de l’oeil d’un produit spécifique qui agit directement au niveau local. Elle ne nécessite pas d’hospitalisation.
La rééducation visuelle : une aide indispensable au maintien de l’autonomie des patients
Par rééducation visuelle il faut entendre l’ensemble des techniques visant à utiliser au maximum la vision restante chez les personnes atteintes d’une DMLA. Dans la DMLA, seule la macula est touchée. La rééducation apprend donc à se servir au mieux de la vision périphérique afin de permettre au patient de maintenir son autonomie et de mener le plus normalement possible ses activités quotidiennes.
La rééducation peut se faire dans les centres de rééducation, chez l’orthoptiste ou à domicile. Elle n’est pas seulement visuelle mais aussi psychologique. La rééducation est précédée d’un bilan personnalisé et complet qui permet de l’adapter à la personnalité et aux besoins de chacun. Le travail qu’implique la rééducation nécessite une collaboration étroite entre le patient, l’ophtalmologiste, l’orthoptiste et l’opticien en charge de l’équipement optique.
L’ophtalmologiste adressera dans un premier temps le patient à un orthoptiste qui sera responsable de la rééducation de la vision fonctionnelle. Il jugera ensuite du moment opportun pour mettre le patient en contact avec l’opticien spécialisé dans la rééducation visuelle.
La rééducation visuelle dure environ 6 mois, mais dépend beaucoup des besoins et de la motivation du patient. Elle permet non seulement une nette amélioration de la qualité de vie mais aussi des performances visuelles. Elle n’arrête pas l’évolution de la maladie et ne permet pas non plus de récupérer de la vision, mais elle contribue à retrouver une efficacité visuelle et gestuelle et donc à contrôler à nouveau son environnement afin de maintenir des activités quotidiennes, de réduire la fatigue et les insécurités liées à la baisse de la vision.
L’orthoptiste réalise le bilan orthoptique et aide par une approche personnelle, chaque patient à se réorganiser en fonction de la maladie. L’orthoptiste va réapprendre au patient à diriger ses yeux, à maîtriser l’orientation de son regard, à utiliser un système grossissant, loupe, jumelles ou vidéo-agrandisseur fournis par l’opticien.
*Cette campagne baptisée « Objectif Macula » est réalisée en association avec la Société Française d’Ophtalmologie (SFO) et le Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF). Elle est placée sous le haut patronage du Ministère de la Santé.
Toutes les informations sur le site Internet de l'association : www.association-dmla.com
Des facteurs de prédisposition génétique de la DMLA ont été mis en évidence par plusieurs équipes internationales. Les rôles du gène de l’apoliprotéine E (une protéine jouant un rôle dans le transport des lipides) et du gène ABCA4 (gène de la maladie de Stargardt) avaient été mis en cause il y a quelques années.
Récemment une mutation du gène d’une protéine de l’inflammation (le facteur H du complément CFH) a été nettement impliquée dans plusieurs populations, y compris la population française. D’autres gènes de prédisposition ont été identifiés : en particulier une mutation du gène HTRA1 et d’autres protéines de l’inflammation, le facteur B et le facteur C2 du complément (C2-FB).
On sait que la présence des trois mutations (CFH, HTRA1 et C2-FB) pour un même individu peut multiplier jusqu’à 250 le risque de développer une DMLA. La recherche de facteurs génétiques dans la DMLA est très active. Elle pourra peut-être aboutir à des tests de prédisposition génétique afin de mieux identifier les personnes à risque et de les traiter précocement.
Les examens d’investigation
« Le diagnostic de la DMLA ne peut être posé que par un ophtalmologiste, sur la base d’un examen clinique et d’examens complémentaires, en particulier des prises du vue après injection de colorant, qui seules permettent d’affirmer avec certitude le diagnostic. La vie quotidienne des patients atteints dépend du moment de leur prise en charge et de leur traitement », souligne le professeur Gabriel Coscas du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil. Seul un ophtalmologiste peut les réaliser et poser un diagnostic de DMLA
L’ophtalmologiste dispose de plusieurs types d’examens qui vont lui permettre de mieux appréhender la maladie et de préciser sa forme. Dans un premier temps, un fond d’oeil sera effectué. Cet examen permet d’observer directement la rétine et de dépister une MLA (Maculopathie Liée à l’Âge), la forme précoce de la maladie. Les techniques d’imagerie affinent le diagnostic et permettent à l’ophtalmologiste de dépister les lésions de plus en plus précocement.
L’angiographie à la fluorescéine permet de préciser le diagnostic. Cet examen consiste à mettre en évidence les vaisseaux de la rétine à l’aide d’un produit de contraste : la fluorescéine. Ce colorant devient fluorescent lorsqu’on l’éclaire à l’aide d’un filtre adapté. Cet examen essentiel, donne les moyens à l’ophtalmologiste d’indiquer la forme et la gravité de la DMLA. Il dure environ un quart d’heure et se pratique en cabinet, en centre spécialisé ou à l’hôpital.
L’angiographie au vert d’indocyanine
Le vert d’indocyanine est un colorant, différent de la fluorescéine, qui permet d’obtenir des informations complémentaires de celles obtenues avec l’angiographie à la fluorescéine. Cet examen est très utile afin de préciser la forme exacte des lésions en présence d’une DMLA exsudative.
La Tomographie à Cohérence Optique, l’OCT
L’OCT est une technique proche du scanner se basant sur la réflexion de la lumière infrarouge. Elle permet d’obtenir une image en coupe de la rétine et une analyse précise de son épaisseur. L’OCT complète les angiographies pour aider au diagnostic de certaines DMLA. Cet examen est indolore et ne nécessite pas d’injection de produit de contraste.
La prévention
La prévention doit passer par des campagnes nationales d’information du grand public sur les facteurs de risque et les mesures préventives. Les études cliniques, épidémiologiques et plus récemment génétiques permettent de définir des facteurs de risques et des populations à haut risque. Depuis la publication de l’étude AREDS en 2001*, il est maintenant démontré qu’une thérapeutique préventive peut réduire le risque de DMLA.
Trois niveaux de prévention peuvent être définis dans le cadre de la DMLA :
La prévention primaire : elle doit permettre de détecter des individus à risque avant les premiers signes de la DMLA. Il s’agit au niveau national de recommander dans la population des mesures préventives telles que la lutte contre le tabagisme, ou encore un régime alimentaire approprié, riche en anti-oxydants, en lutéine ou encore en DHA (voir ci dessous).
La prévention secondaire : elle doit permettre de limiter les conséquences néfastes de la maladie grâce à une intervention avant l’apparition des symptômes. Le maître mot de cette prévention est donc le dépistage des cas asymptomatiques. Elle correspond à la détection des premiers signes de Maculopathie Liée à l’Age (MLA) ou de Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) par un examen du fond d’oeil à partir de l’âge de 55 ans.
La prévention tertiaire : elle a pour objectif la réduction des complications évolutives. Le but est de limiter le retentissement d’une maladie installée et d’améliorer la qualité de vie sur le plan médical, psychologique et social des personnes atteintes. La prévention tertiaire correspond à l’ensemble des éléments diagnostiques et thérapeutiques mis en oeuvre dans les meilleurs délais afin d’assurer la prise en charge optimale des patients et la meilleure acuité visuelle possible. Elle correspond également à l’ensemble des mesures d’éducation du patient pour une détection précoce des symptômes en cas de récidive ou d’atteinte du deuxième oeil et surtout à sa prise en charge rapide.
La prévention primaire passe par une alimentation équilibrée
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge est favorisée par les mauvaises habitudes alimentaires. C’est la raison pour laquelle la reprise d’une alimentation équilibrée est primordiale pour la prévention et freiner le développement de la maladie.
Les composants des aliments (les nutriments) agissent de plusieurs façons :
• Les acides gras oméga 3 sont présents dans les photorécepteurs de la rétine et permettent leur renouvellement et leur bon fonctionnement pour la vision. Ils se retrouvent essentiellement dans les poissons et plus spécialement dans les poissons gras (saumon, hareng, maquereau, thon…) et dans les végétaux tels que les noix, le germe de blé, le soja. De nombreux arguments permettent d’attribuer aux oméga 3 un rôle préventif de la DMLA chez des sujets à risque c’est-à-dire, ayant des antécédents familiaux de DMLA, ayant une alimentation pauvre en poissons gras et peu variée et des signes précurseurs de la maladie.
• Les pigments caroténoïdes (lutéine et zéaxanthine) des aliments s’incorporent dans la macula et jouent un rôle de filtre solaire. Ils ne sont pas synthétisés par l’organisme. Leur apport est donc exclusivement alimentaire. Les épinards et les choux frisés sont ceux qui en apportent le plus mais on les retrouve dans beaucoup de légumes verts et aussi dans le jaune d’oeuf, dans les carottes, tomates, melon, pastèque, goyave, pamplemousse…
• Les micro-nutriments anti-oxydants empêchent les réactions d’oxydation qui conduisent à l’altération des cellules de la rétine. Les principaux sont la vitamine E, la vitamine C, le sélénium, le zinc mais aussi le bêta-carotène et les polyphénols (thé, cacao, vin, noix, fruits, légumes et soja en contiennent). Les autres micro-nutriments à effet antioxydant sont les caroténoïdes.
Quelques principes à respecter :
• Consommer du poisson au moins 2 à 3 fois par semaine.
• Manger régulièrement des fruits et légumes.
• Faire régulièrement de l’exercice physique.
• Contrôler la surcharge pondérale.
• Arrêter le tabac.
Les compléments alimentaires pour aider à respecter cet équilibre
Aujourd’hui, de nombreux compléments alimentaires à visée oculaire sont disponibles. Pour les utiliser à bon escient, l’ophtalmologiste reste l’interlocuteur privilégié. Pour des stades avancés de la DMLA, l’ophtalmologiste pourra prescrire des produits contenant des vitamines et des minéraux à des doses antioxydantes, c’est-à-dire supérieures aux Apports Journaliers Recommandés.
Il a été mis en évidence que chez les patients à un stade avancé de DMLA, le risque d’évolution de la DMLA était diminué de 25%. De nouvelles études laissent envisager un effet bénéfique d’une supplémentation en pigments caroténoïdes et/ou en oméga 3 et/ou en association avec des antioxydants dans la prévention de la DMLA.
Les traitements curatifs
« Actuellement, les approches thérapeutiques permettent d’espérer raisonnablement une stabilisation, si ce n’est une amélioration de l’acuité visuelle » remarque le professeur Gisèle Soubrane, Chef de Service d’ophtalmologie du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.
De nouvelles thérapies pour des stratégies de soins plus performantes Il n’existe pas de traitements curatifs actuellement dans les formes atrophiques. La recherche s’oriente vers les transplantations de l’épithélium pigmentaire qui ont fait l’objet de multiples approches et de progrès techniques, ou vers la thérapie génique qui permettra probablement l’utilisation de cellules modifiées génétiquement.
Les implantations de systèmes optiques pourront être aussi une alternative pour cette forme clinique de traitement difficile. Il existe plusieurs traitements curatifs dans la DMLA exsudative. Chaque traitement curatif est adapté à une situation clinique particulière.
La photocoagulation au laser
La photocoagulation au laser consiste à brûler les lésions de la rétine qui se situent à proximité de la zone centrale sans l’atteindre. Cela permet de photocoaguler les lésions rétiniennes où se développent les néo-vaisseaux choroïdiens. Ce traitement doit être réalisé en urgence avant que les lésions n’atteignent la zone centrale de la macula et que la baisse de la vision ne soit trop importante. En pratique : la photocoagulation se fait généralement en une seule séance et ne nécessite pas d’hospitalisation.
L’ophtalmologiste instille quelques gouttes de collyre anesthésique, puis il examine le fond de l’oeil à l’aide d’une lentille. Il ajuste ensuite le tir laser grâce à un faisceau de visée. Le laser n’est pas douloureux mais on conseillera au patient de rester concentré pour garder les yeux fixes sans bouger durant l’intervention. Il faudra ensuite vérifier et surveiller par des angiographies régulières qu’aucun néo-vaisseau ne persiste ou ne récidive.
Les effets secondaires : les impacts peuvent laisser des marques sur la rétine que le patient perçoit telles des taches sombres transitoires dans le champ visuel. Le laser peut également entraîner des phénomènes lumineux transitoires.
La photothérapie dynamique (PDT)
La photothérapie dynamique est un traitement de la DMLA exsudative avec néo-vaisseaux atteignant le centre de la macula et qui ne peuvent pas être traités par photocoagulation laser. Elle consiste en une injection intraveineuse de colorant (la vertéporfine). Après l’injection, ce colorant se fixe de façon élective sur les néovaisseaux. A ce moment, une irradiation par laser froid va activer le colorant afin de traiter spécifiquement ces néo-vaisseaux. Une surveillance trimestrielle est indispensable après le traitement par PDT afin de détecter une récidive des lésions. En cas de récidive, un nouveau traitement par PDT pourra alors être réalisé.
« Ce traitement permet de stabiliser 60% des patients » précise encore le professeur Gisèle Soubrane. En pratique : la dose de colorant prescrite dépend du poids et de la taille du patient. Il est administré en perfusion par une seringue électrique reliée à un cathéter placé dans une veine du bras. La perfusion est administrée pendant 10 minutes. Le laser est lui effectué 5 minutes après la fin de la perfusion. L’ophtalmologiste pose une petite lentille de contact sur l’oeil, après anesthésie locale par collyre. Le laser est ensuite appliqué sur l’ensemble de la zone malade.
Quelques précautions seront alors à respecter : protéger l’oeil de la lumière par des lunettes spéciales et ce dès la fin de la séance de traitement et éviter toute exposition au soleil dans les 48 heures suivant le traitement.
Les traitements anti-angiogéniques
Les anti-angiogéniques sont plus récents et il existe à l’heure actuelle plusieurs molécules anti-angiogéniques qui sont administrées directement au niveau de l’oeil par voie intravitréenne. Ces traitements permettent d’inhiber la croissance des néo-vaisseaux choroïdiens, voire de faire régresser certains néo-vaisseaux débutants. Ils permettent dans la plupart des cas une stabilisation des lésions avec une régression des néo-vaisseaux choroïdiens. Ces thérapeutiques s’injectent toutes les 4 à 6 semaines, par voie intravitréenne. Il faudra alors réaliser un suivi régulier (angiographie, OCT) afin de dépister les récidives.
Dans certains cas, pour plus d’efficacité on combine les anti-angiogéniques et la photothérapie dynamique. « Cette alternative thérapeutique est en train de révolutionner la prise en charge de la DMLA exsudative. Dans 95% des cas la dégénérescence est stabilisée et dans 40% des cas la vision est améliorée », explique le professeur Eric Souied. L’injection intravitréenne : est réalisée en milieu stérile après instillation d’un collyre anesthésique. Elle consiste en une injection dans la cavité de l’oeil d’un produit spécifique qui agit directement au niveau local. Elle ne nécessite pas d’hospitalisation.
La rééducation visuelle : une aide indispensable au maintien de l’autonomie des patients
Par rééducation visuelle il faut entendre l’ensemble des techniques visant à utiliser au maximum la vision restante chez les personnes atteintes d’une DMLA. Dans la DMLA, seule la macula est touchée. La rééducation apprend donc à se servir au mieux de la vision périphérique afin de permettre au patient de maintenir son autonomie et de mener le plus normalement possible ses activités quotidiennes.
La rééducation peut se faire dans les centres de rééducation, chez l’orthoptiste ou à domicile. Elle n’est pas seulement visuelle mais aussi psychologique. La rééducation est précédée d’un bilan personnalisé et complet qui permet de l’adapter à la personnalité et aux besoins de chacun. Le travail qu’implique la rééducation nécessite une collaboration étroite entre le patient, l’ophtalmologiste, l’orthoptiste et l’opticien en charge de l’équipement optique.
L’ophtalmologiste adressera dans un premier temps le patient à un orthoptiste qui sera responsable de la rééducation de la vision fonctionnelle. Il jugera ensuite du moment opportun pour mettre le patient en contact avec l’opticien spécialisé dans la rééducation visuelle.
La rééducation visuelle dure environ 6 mois, mais dépend beaucoup des besoins et de la motivation du patient. Elle permet non seulement une nette amélioration de la qualité de vie mais aussi des performances visuelles. Elle n’arrête pas l’évolution de la maladie et ne permet pas non plus de récupérer de la vision, mais elle contribue à retrouver une efficacité visuelle et gestuelle et donc à contrôler à nouveau son environnement afin de maintenir des activités quotidiennes, de réduire la fatigue et les insécurités liées à la baisse de la vision.
L’orthoptiste réalise le bilan orthoptique et aide par une approche personnelle, chaque patient à se réorganiser en fonction de la maladie. L’orthoptiste va réapprendre au patient à diriger ses yeux, à maîtriser l’orientation de son regard, à utiliser un système grossissant, loupe, jumelles ou vidéo-agrandisseur fournis par l’opticien.
*Cette campagne baptisée « Objectif Macula » est réalisée en association avec la Société Française d’Ophtalmologie (SFO) et le Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF). Elle est placée sous le haut patronage du Ministère de la Santé.
Toutes les informations sur le site Internet de l'association : www.association-dmla.com
