La principale évolution technique concerne l’introduction de la mammographie numérique. Elle a été autorisée dans le cadre du dépistage organisé par un arrêté daté du 24 janvier 2008, après un avis favorable délivré par la HAS en octobre 2006. Aujourd’hui, le parc d'appareils français est composé à plus de 80% d'installations numériques. Face à cette progression exponentielle, le niveau d'exigence des contrôles de qualité et de sécurité a été renforcé. Les performances annuelles des installations de mammographie depuis 2008 ont notamment fait l’objet d’un rapport publié par l’INCa en 2014.
Des interrogations existent également autour de l’utilisation de nouvelles technologies et de leur inclusion dans le programme de dépistage organisé. C’est le cas de la tomosynthèse, une technique d’imagerie du sein en trois dimensions qui présente des avantages en termes de sensibilité et de spécificité. Les premières études réalisées, dont les résultats restent à confirmer, semblent en faveur d’une performance supérieure de la tomosynthèse.
Le plan cancer 2014-2019 s’est fixé pour objectif d’accompagner le développement et l’évaluation de ces innovations et d’en définir la place et les conditions optimales d’utilisation dans les programmes de dépistage (objectif 1 – action 1.6)
Un programme qui contribue à lutter contre les inégalités d’accès au dépistage
L’invitation de toutes les femmes concernées, notamment lorsqu’elles sont assurées sociales, et la prise en charge à 100% par l’Assurance maladie assurent théoriquement une égalité d’accès. Cependant, des inégalités peuvent persister dans la mesure où la prise en charge des examens complémentaires se fait dans les conditions habituelles de remboursement. Le Plan cancer 2014-2019 préconise d’ajouter ces éventuels examens complémentaires à la prise en charge à 100%. La mesure de généralisation du tiers payant prévue par le projet de loi relative à la santé sera une étape importante pour répondre à ces inégalités. Les inégalités d’accès pourraient évoluer au cours du temps : les résultats du Baromètre Cancer Inpes/INCa 2010 indiquaient que le revenu du foyer et le niveau de diplôme par tranche d’âge ne constituaient plus des facteurs discriminants, alors que c’était encore le cas lors de la précédente édition en 2005.
Des actions spécifiques conduites pour mieux comprendre les freins des femmes les plus vulnérables et tenter d’y répondre
Derrière les taux de participation annoncés au niveau national se cachent des disparités territoriales. Certaines régions présentent des taux de participation au dépistage organisé supérieurs à 60 %, alors que d'autres ont des taux inférieurs à 45% voire 40% (Corse, PACA, Île-de-France notamment). Il faut cependant noter que le dépistage individuel est une pratique importante dans certains départements, en particulier dans les zones urbaines comme Paris. Ces chiffres révèlent également la persistance de freins au dépistage, puisqu’une femme sur trois ne se fait toujours pas dépister ou pas régulièrement. Les femmes socialement défavorisées sont plus particulièrement concernées. Plusieurs études ont permis d’analyser les raisons de leur moindre participation : des facteurs socioéconomiques liés à la pratique de la mammographie ont été identifiés, notamment la précarité et la barrière de la langue.
L’absence de consultation régulière d’un médecin, et de suivi gynécologique, et plus généralement la difficulté d’accès au système de soins constituent des freins importants. Malgré la couverture maladie universelle, l’accès au système de soins est souvent malaisé pour les personnes défavorisées ou en situation d’exclusion sociale. La question du suivi médical est également très présente. Les femmes de plus de 65 ans notamment, et qui n’ont plus de suivi gynécologique, sont susceptibles de moins participer au dépistage que les autres.
La lutte contre ces inégalités d’accès au dépistage est une priorité de l’Institut national du cancer et de ses partenaires. Depuis plusieurs années, l’INCa soutient via sa politique d’appel à projets, des actions locales en faveur d’un meilleur accès au dépistage des populations socialement défavorisées ou éloignées du système de soin, et conçoit des actions d’information ciblées pour améliorer l’accès à l’information de ces femmes. La lutte contre les inégalités est une des priorités du Plan cancer 2014-2019.
Une information en direction des femmes qui tient compte de l’évolution des connaissances scientifiques
Des interrogations émergent depuis plusieurs années sur les bénéfices et les risques associés au dépistage du cancer du sein par mammographie. Elles portent principalement sur le risque de surdiagnostic et de surtraitement inhérent, mais aussi sur la question des cancers radioinduits et l’impact réel du dépistage sur la réduction de la mortalité. Les messages délivrés aux femmes à l’occasion du dépistage organisé ont évolué pour tenir compte de ces interrogations. L’enjeu est ainsi de mieux accompagner la prise de décision des femmes sur la nécessité de réaliser des examens de dépistage. Grâce à une information claire, accessible et détaillée sur les bénéfices, mais aussi les risques du dépistage, chaque femme peut décider de participer au dépistage en toute connaissance de cause.
Cette information de plus en plus complète est diffusée en lien avec les professionnels de santé, en particulier les médecins traitants. Une attention particulière est portée à l’incitation au dialogue entre le praticien et sa patiente. Le médecin est ainsi de mieux en mieux reconnu et identifié comme un relais d’information central pour parler du dépistage. Les différentes campagnes de lutte contre le cancer du sein visent à mobiliser et à fédérer tous les acteurs du dépistage (professionnels de santé, associations, structures de gestion, caisses d’assurance maladie) pour assurer le même niveau d’information, de sensibilisation et de suivi pour toutes les femmes, partout en France.
Une prise en charge thérapeutique du cancer du sein qui évolue
La mortalité par cancer du sein en France a diminué de 1,5% par an entre 2005 et 2012, alors même que le nombre de nouveaux cas diagnostiqués augmente chaque année. Ces évolutions contraires s’expliquent par un diagnostic plus précoce lié au développement du dépistage et par les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années. La recherche sur les différentes formes de cancer du sein a permis de mieux les comprendre pour mieux les combattre, à l’aide de traitements plus efficaces et entraînant moins d’effets secondaires. Ces évolutions ont permis d’améliorer le pronostic des cancers du sein : aujourd’hui, ils sont guéris dans plus de 80% des cas. Par ailleurs, de nouvelles stratégies thérapeutiques permettent d’assurer une meilleure qualité de vie, pendant et après la maladie.
La désescalade thérapeutique
Les progrès réalisés dans la prise en charge et l’accès aux traitements innovants ont permis une désescalade thérapeutique. L’utilisation de la chimiothérapie est moins systématique, ou suit des schémas moins lourds, et le recours à la chirurgie conservatrice est beaucoup plus fréquent que la mastectomie (enlèvement chirurgical partiel ou total d’un sein). Enfin, l’ablation systématique des ganglions de l’aisselle, pratiquée pour limiter le risque de récidive, cède progressivement le pas à la « technique du ganglion sentinelle », qui permet de limiter l’ablation aux ganglions effectivement atteints.
La radiothérapie peropératoire et les protocoles hypofractionnés
Chez certaines femmes de plus de 60 ans ayant un cancer de bon pronostic et mesurant moins de 2 centimètres, la radiothérapie peut être administrée en peropératoire, c’est-à-dire en une seule séance, de manière combinée à la chirurgie, au lieu de plusieurs séances en post-chirurgie. Cette technique prometteuse constitue une étape importante vers la simplification des traitements de certains cancers du sein.
Chez les femmes de plus de 50 ans ayant une tumeur de bon pronostic, plusieurs études montrent qu’il est désormais possible de recourir à des schémas d’irradiation plus courts (6 séances au lieu de 25 à 33). Ces protocoles dits hypofractionnés permettent d’améliorer la qualité de vie des patientes en diminuant l’irradiation des tissus sains et en réduisant le nombre de venues dans les centres, tout en garantissant des soins efficaces adaptés à leur pathologie.
Les thérapies ciblées et les biomarqueurs prédictifs
Les thérapies ciblées sont conçues pour bloquer la croissance ou la propagation des cellules tumorales, en interférant avec des altérations moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine de leur développement ou de leur dissémination. Cette action ciblée permet d’agir plus spécifiquement sur les cellules tumorales et de limiter les dommages induits aux cellules normales. Après le trastuzumab (Herceptin) et le lapatinib (TyKerb), chefs de file des traitements capables de bloquer des facteurs de croissance des cellules cancéreuses, et le bevacizumab (Avastin), qui empêche de nouveaux vaisseaux de se former pour nourrir la tumeur, plusieurs dizaines de molécules prometteuses sont en phase avancée de développement clinique. L’INCa accompagne des expertises sur l’intérêt et les modalités d’utilisation de marqueurs biologiques prédictifs de l’efficacité de certains médicaments.
Cette approche vise à éviter d’exposer des femmes à des traitements inutiles. Elle doit permettre d’adapter au mieux le traitement anticancéreux à la spécificité de la personne et de sa tumeur, en limitant les effets secondaires et les séquelles éventuelles.
Un programme d’actions intégrées de recherche (PAIR) dédié aux formes précoces de cancers du sein
Depuis 2007, l’Institut national du cancer met en oeuvre un programme d’actions intégrées de recherche (PAIR) consacré chaque année à un type de cancer en particulier. Ce programme a pour ambition de financer des projets de recherche structurants, associant différentes disciplines scientifiques : recherche fondamentale, recherche clinique, épidémiologie, santé publique et sciences humaines et sociales. Les PAIR sont conduits depuis 2009 en partenariat avec la Fondation ARC pour la recherche sur le cancer et La Ligue nationale contre le cancer. Les trois partenaires ont souhaité travailler en 2014 sur les formes précoces du cancer du sein, notamment afin d’améliorer la connaissance de l’histoire naturelle de la maladie dans l’objectif de diminuer le sur-traitement.
Des interrogations existent également autour de l’utilisation de nouvelles technologies et de leur inclusion dans le programme de dépistage organisé. C’est le cas de la tomosynthèse, une technique d’imagerie du sein en trois dimensions qui présente des avantages en termes de sensibilité et de spécificité. Les premières études réalisées, dont les résultats restent à confirmer, semblent en faveur d’une performance supérieure de la tomosynthèse.
Le plan cancer 2014-2019 s’est fixé pour objectif d’accompagner le développement et l’évaluation de ces innovations et d’en définir la place et les conditions optimales d’utilisation dans les programmes de dépistage (objectif 1 – action 1.6)
Un programme qui contribue à lutter contre les inégalités d’accès au dépistage
L’invitation de toutes les femmes concernées, notamment lorsqu’elles sont assurées sociales, et la prise en charge à 100% par l’Assurance maladie assurent théoriquement une égalité d’accès. Cependant, des inégalités peuvent persister dans la mesure où la prise en charge des examens complémentaires se fait dans les conditions habituelles de remboursement. Le Plan cancer 2014-2019 préconise d’ajouter ces éventuels examens complémentaires à la prise en charge à 100%. La mesure de généralisation du tiers payant prévue par le projet de loi relative à la santé sera une étape importante pour répondre à ces inégalités. Les inégalités d’accès pourraient évoluer au cours du temps : les résultats du Baromètre Cancer Inpes/INCa 2010 indiquaient que le revenu du foyer et le niveau de diplôme par tranche d’âge ne constituaient plus des facteurs discriminants, alors que c’était encore le cas lors de la précédente édition en 2005.
Des actions spécifiques conduites pour mieux comprendre les freins des femmes les plus vulnérables et tenter d’y répondre
Derrière les taux de participation annoncés au niveau national se cachent des disparités territoriales. Certaines régions présentent des taux de participation au dépistage organisé supérieurs à 60 %, alors que d'autres ont des taux inférieurs à 45% voire 40% (Corse, PACA, Île-de-France notamment). Il faut cependant noter que le dépistage individuel est une pratique importante dans certains départements, en particulier dans les zones urbaines comme Paris. Ces chiffres révèlent également la persistance de freins au dépistage, puisqu’une femme sur trois ne se fait toujours pas dépister ou pas régulièrement. Les femmes socialement défavorisées sont plus particulièrement concernées. Plusieurs études ont permis d’analyser les raisons de leur moindre participation : des facteurs socioéconomiques liés à la pratique de la mammographie ont été identifiés, notamment la précarité et la barrière de la langue.
L’absence de consultation régulière d’un médecin, et de suivi gynécologique, et plus généralement la difficulté d’accès au système de soins constituent des freins importants. Malgré la couverture maladie universelle, l’accès au système de soins est souvent malaisé pour les personnes défavorisées ou en situation d’exclusion sociale. La question du suivi médical est également très présente. Les femmes de plus de 65 ans notamment, et qui n’ont plus de suivi gynécologique, sont susceptibles de moins participer au dépistage que les autres.
La lutte contre ces inégalités d’accès au dépistage est une priorité de l’Institut national du cancer et de ses partenaires. Depuis plusieurs années, l’INCa soutient via sa politique d’appel à projets, des actions locales en faveur d’un meilleur accès au dépistage des populations socialement défavorisées ou éloignées du système de soin, et conçoit des actions d’information ciblées pour améliorer l’accès à l’information de ces femmes. La lutte contre les inégalités est une des priorités du Plan cancer 2014-2019.
Une information en direction des femmes qui tient compte de l’évolution des connaissances scientifiques
Des interrogations émergent depuis plusieurs années sur les bénéfices et les risques associés au dépistage du cancer du sein par mammographie. Elles portent principalement sur le risque de surdiagnostic et de surtraitement inhérent, mais aussi sur la question des cancers radioinduits et l’impact réel du dépistage sur la réduction de la mortalité. Les messages délivrés aux femmes à l’occasion du dépistage organisé ont évolué pour tenir compte de ces interrogations. L’enjeu est ainsi de mieux accompagner la prise de décision des femmes sur la nécessité de réaliser des examens de dépistage. Grâce à une information claire, accessible et détaillée sur les bénéfices, mais aussi les risques du dépistage, chaque femme peut décider de participer au dépistage en toute connaissance de cause.
Cette information de plus en plus complète est diffusée en lien avec les professionnels de santé, en particulier les médecins traitants. Une attention particulière est portée à l’incitation au dialogue entre le praticien et sa patiente. Le médecin est ainsi de mieux en mieux reconnu et identifié comme un relais d’information central pour parler du dépistage. Les différentes campagnes de lutte contre le cancer du sein visent à mobiliser et à fédérer tous les acteurs du dépistage (professionnels de santé, associations, structures de gestion, caisses d’assurance maladie) pour assurer le même niveau d’information, de sensibilisation et de suivi pour toutes les femmes, partout en France.
Une prise en charge thérapeutique du cancer du sein qui évolue
La mortalité par cancer du sein en France a diminué de 1,5% par an entre 2005 et 2012, alors même que le nombre de nouveaux cas diagnostiqués augmente chaque année. Ces évolutions contraires s’expliquent par un diagnostic plus précoce lié au développement du dépistage et par les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années. La recherche sur les différentes formes de cancer du sein a permis de mieux les comprendre pour mieux les combattre, à l’aide de traitements plus efficaces et entraînant moins d’effets secondaires. Ces évolutions ont permis d’améliorer le pronostic des cancers du sein : aujourd’hui, ils sont guéris dans plus de 80% des cas. Par ailleurs, de nouvelles stratégies thérapeutiques permettent d’assurer une meilleure qualité de vie, pendant et après la maladie.
La désescalade thérapeutique
Les progrès réalisés dans la prise en charge et l’accès aux traitements innovants ont permis une désescalade thérapeutique. L’utilisation de la chimiothérapie est moins systématique, ou suit des schémas moins lourds, et le recours à la chirurgie conservatrice est beaucoup plus fréquent que la mastectomie (enlèvement chirurgical partiel ou total d’un sein). Enfin, l’ablation systématique des ganglions de l’aisselle, pratiquée pour limiter le risque de récidive, cède progressivement le pas à la « technique du ganglion sentinelle », qui permet de limiter l’ablation aux ganglions effectivement atteints.
La radiothérapie peropératoire et les protocoles hypofractionnés
Chez certaines femmes de plus de 60 ans ayant un cancer de bon pronostic et mesurant moins de 2 centimètres, la radiothérapie peut être administrée en peropératoire, c’est-à-dire en une seule séance, de manière combinée à la chirurgie, au lieu de plusieurs séances en post-chirurgie. Cette technique prometteuse constitue une étape importante vers la simplification des traitements de certains cancers du sein.
Chez les femmes de plus de 50 ans ayant une tumeur de bon pronostic, plusieurs études montrent qu’il est désormais possible de recourir à des schémas d’irradiation plus courts (6 séances au lieu de 25 à 33). Ces protocoles dits hypofractionnés permettent d’améliorer la qualité de vie des patientes en diminuant l’irradiation des tissus sains et en réduisant le nombre de venues dans les centres, tout en garantissant des soins efficaces adaptés à leur pathologie.
Les thérapies ciblées et les biomarqueurs prédictifs
Les thérapies ciblées sont conçues pour bloquer la croissance ou la propagation des cellules tumorales, en interférant avec des altérations moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine de leur développement ou de leur dissémination. Cette action ciblée permet d’agir plus spécifiquement sur les cellules tumorales et de limiter les dommages induits aux cellules normales. Après le trastuzumab (Herceptin) et le lapatinib (TyKerb), chefs de file des traitements capables de bloquer des facteurs de croissance des cellules cancéreuses, et le bevacizumab (Avastin), qui empêche de nouveaux vaisseaux de se former pour nourrir la tumeur, plusieurs dizaines de molécules prometteuses sont en phase avancée de développement clinique. L’INCa accompagne des expertises sur l’intérêt et les modalités d’utilisation de marqueurs biologiques prédictifs de l’efficacité de certains médicaments.
Cette approche vise à éviter d’exposer des femmes à des traitements inutiles. Elle doit permettre d’adapter au mieux le traitement anticancéreux à la spécificité de la personne et de sa tumeur, en limitant les effets secondaires et les séquelles éventuelles.
Un programme d’actions intégrées de recherche (PAIR) dédié aux formes précoces de cancers du sein
Depuis 2007, l’Institut national du cancer met en oeuvre un programme d’actions intégrées de recherche (PAIR) consacré chaque année à un type de cancer en particulier. Ce programme a pour ambition de financer des projets de recherche structurants, associant différentes disciplines scientifiques : recherche fondamentale, recherche clinique, épidémiologie, santé publique et sciences humaines et sociales. Les PAIR sont conduits depuis 2009 en partenariat avec la Fondation ARC pour la recherche sur le cancer et La Ligue nationale contre le cancer. Les trois partenaires ont souhaité travailler en 2014 sur les formes précoces du cancer du sein, notamment afin d’améliorer la connaissance de l’histoire naturelle de la maladie dans l’objectif de diminuer le sur-traitement.
