Quels sont les traitements médicaux du glaucome ?
Il est important de rappeler que le traitement du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) est un traitement à vie. Actuellement, il n’existe pas de traitement qui permette de guérir le glaucome. Dans ce contexte, la prise en charge consiste à :
• stabiliser la maladie en abaissant la pression intraoculaire jusqu’à une valeur cible définie au cas par cas ;
• améliorer la qualité de vie si la vue est altérée ;
• assurer un suivi à vie.
Ainsi, le traitement médical de première intention consiste en l’administration quotidienne d’un ou plusieurs collyres dans les yeux.
Les hypotonisants locaux constituent l’essentiel de l’arsenal thérapeutique médical et seront utilisés en première intention :
• les prostaglandines (en augmentant l’évacuation uvéosclérale de l’humeur aqueuse) ;
• les bêtabloquants (en diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse).
Les implants à délivrance prolongée : une nouvelle voie de recherche pour le confort des patients
Dans le domaine du traitement médical, plusieurs laboratoires ou équipes de recherche développent des implants intraoculaires permettant une délivrance prolongée de médicaments hypotonisants. Les avantages de cette nouvelle voie d’administration des traitements anti-glaucomateux sont nombreux :
• délivrance prolongée avec effet constant sur toute la journée et possiblement moins de fluctuations de la PIO sur 24 heures,
• absence de risque de mauvaise observance,
• absence d’effets toxiques sur la surface oculaire.
Ces résultats augurent peut-être d’une révolution dans le traitement du glaucome similaire à celle qu’a connu le domaine de la rétine avec l’arrivée des anti-VEGF il y a quelques années. En cas d’échec, on changera pour une association contenant toujours l’une des deux classes de première intention.
Les différentes classes utilisées sont : les prostaglandines, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse) ou les analogues alpha-2-adrénergiques (diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse et augmentant son élimination). Dans ce contexte, les associations fixes (c’est à dire plusieurs principes actifs dans un seul collyre : principe du 2 en 1) doivent être favorisées car elles améliorent l’observance. Lorsque cela est possible, les formulations sans conservateur ou des conservateurs moins irritants que le chlorure de benzalkonium (BAC) doivent être considérés.
Une observance rigoureuse des patients est indispensable dans le GCAO : administration à heures régulières, à vie et sans interruption. Le fait de prendre irrégulièrement son traitement peut être tout aussi délétères sur la perte de fibres optiques que de ne pas prendre de traitement du tout.
Quels sont les traitements lasers du glaucome ?
• Le traitement laser de l’angle irido-cornéen
En cas de glaucome peu évolué, de mauvaise observance ou de difficultés physiques d’instillation, on pourra recourir à une trabéculoplastie au laser Argon ou au laser SLT (laser Yag déclenché à fréquence doublée). L’objectif de ce traitement physique de l’angle irido-cornéen est de cibler plus particulièrement les cellules trabéculaires pigmentées, chargées de chromophores. La réduction de la PIO est donc liée à la stimulation de ces cellules entraînant un étirement mécanique des fibres trabéculaires et augmentant ainsi l’écoulement de l’humeur aqueuse au travers des espaces entre ces fibres. Les résultats ne sont généralement pas définitifs. Il est alors nécessaire de renforcer ou de reprendre le traitement par collyre quelques mois ou quelques années plus tard.
• Le traitement laser des procès ciliaires : le cyclo-affaiblissement
Il a pour objectif de diminuer la production d’humeur aqueuse et donc de diminuer la pression intraoculaire. Ce traitement sera réservé aux situations d’échec thérapeutique (glaucome réfractaire) avec une acuité visuelle faible, inférieure à 1/20. Son utilisation est limitée du fait de la variabilité du résultat et du risque d’endommagement des structures adjacentes.
Chirurgie micro-invasive
Dans le domaine des traitements chirurgicaux du glaucome, de nouveaux drains ou dispositifs destinés à réduire la PIO moins invasifs que les procédures chirurgicales filtrantes conventionnelles continuent d’être mis sur le marché.
Ces techniques sont nommées chirurgies micro-invasives du glaucome (Minimally Invasive Glaucoma Surgery MIGS) et peuvent être classées en procédures réalisées ab externo (sans ouverture de la paroi de l’oeil), ou réalisées ab interno (nécessitant une ouverture de la paroi de l’oeil).
Les études montrent que les nouvelles chirurgies micro-invasives réalisées ab externo sont souvent comparables à la sclérectomie profonde en termes d’aptitude à réduire la PIO et de tolérance : leur utilisation est donc souvent limitée par le coût des dispositifs en Europe. Certaines études montrent même que certains de ces drains permettent une réduction pressionnelle comparable à celle autorisée par la trabéculectomie avec un risque de complications moindre.
Quelle est la place du traitement chirurgical ?
Chirurgie filtrante
On réalisera une chirurgie filtrante après échec du traitement médical par collyres (pouvant aller jusqu’à la quadrithérapie), avec des altérations du champ visuel qui s’aggravent, une mauvaise tolérance ou compliance au traitement médical, et/ou une réponse insuffisante au traitement laser. L’intervention stoppe la progression du glaucome, mais ne permet pas de récupérer les capacités visuelles perdues. Ce sont des chirurgies du globe oculaire dont l’objectif est d’améliorer la filtration de l’humeur aqueuse. On pourra réaliser une chirurgie filtrante perforante, la trabéculectomie, ou non perforante, la sclérectomie profonde.
Conseils pratiques dans le suivi du glaucome :
• Appliquer régulièrement et sans oublis les collyres prescrits.
• Ne jamais arrêter le traitement sans en parler à son médecin.
• Discuter avec le médecin des effets indésirables possibles de certains médicaments et chercher avec lui les moyens de les atténuer ou de les prévenir.
• Poser toutes les questions à son médecin. Penser à les noter entre les consultations.
• Ne pas oublier ses examens de contrôle, même si aucune gêne n’est ressentie.
• En cas de consultation chez un autre médecin, lui signaler la prise d’un traitement contre le glaucome. En effet, certains médicaments sont contre-indiqués dans ce cas.
Quel est le suivi du GCAO ?
Le suivi médical a 3 objectifs principaux :
• prévenir et diagnostiquer une aggravation ou une complication ;
• surveiller que le traitement est bien toléré et qu’il est efficace :
o Si les atteintes n’évoluent pas, le traitement initié sera poursuivi,
o Si les atteintes évoluent, le traitement initié sera renforcé ;
• s’assurer que la prise en charge est optimale.
Le suivi doit être régulier (au minimum tous les 6 mois) et à vie. Il repose sur l’évaluation :
• de la PIO par la tonométrie à aplanation (technique de référence) ;
• de l’aspect de la papille (aidé par une photographie annuelle de la papille) ;
• du champ visuel, qui doit être réalisé tous les ans et ce même si le glaucome est équilibré. Il doit être réalisé avec le même appareil pour pouvoir être comparatif ;
• de l’OCT papillaire qui doit être réalisée annuellement.
Il est important de rappeler que le traitement du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) est un traitement à vie. Actuellement, il n’existe pas de traitement qui permette de guérir le glaucome. Dans ce contexte, la prise en charge consiste à :
• stabiliser la maladie en abaissant la pression intraoculaire jusqu’à une valeur cible définie au cas par cas ;
• améliorer la qualité de vie si la vue est altérée ;
• assurer un suivi à vie.
Ainsi, le traitement médical de première intention consiste en l’administration quotidienne d’un ou plusieurs collyres dans les yeux.
Les hypotonisants locaux constituent l’essentiel de l’arsenal thérapeutique médical et seront utilisés en première intention :
• les prostaglandines (en augmentant l’évacuation uvéosclérale de l’humeur aqueuse) ;
• les bêtabloquants (en diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse).
Les implants à délivrance prolongée : une nouvelle voie de recherche pour le confort des patients
Dans le domaine du traitement médical, plusieurs laboratoires ou équipes de recherche développent des implants intraoculaires permettant une délivrance prolongée de médicaments hypotonisants. Les avantages de cette nouvelle voie d’administration des traitements anti-glaucomateux sont nombreux :
• délivrance prolongée avec effet constant sur toute la journée et possiblement moins de fluctuations de la PIO sur 24 heures,
• absence de risque de mauvaise observance,
• absence d’effets toxiques sur la surface oculaire.
Ces résultats augurent peut-être d’une révolution dans le traitement du glaucome similaire à celle qu’a connu le domaine de la rétine avec l’arrivée des anti-VEGF il y a quelques années. En cas d’échec, on changera pour une association contenant toujours l’une des deux classes de première intention.
Les différentes classes utilisées sont : les prostaglandines, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse) ou les analogues alpha-2-adrénergiques (diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse et augmentant son élimination). Dans ce contexte, les associations fixes (c’est à dire plusieurs principes actifs dans un seul collyre : principe du 2 en 1) doivent être favorisées car elles améliorent l’observance. Lorsque cela est possible, les formulations sans conservateur ou des conservateurs moins irritants que le chlorure de benzalkonium (BAC) doivent être considérés.
Une observance rigoureuse des patients est indispensable dans le GCAO : administration à heures régulières, à vie et sans interruption. Le fait de prendre irrégulièrement son traitement peut être tout aussi délétères sur la perte de fibres optiques que de ne pas prendre de traitement du tout.
Quels sont les traitements lasers du glaucome ?
• Le traitement laser de l’angle irido-cornéen
En cas de glaucome peu évolué, de mauvaise observance ou de difficultés physiques d’instillation, on pourra recourir à une trabéculoplastie au laser Argon ou au laser SLT (laser Yag déclenché à fréquence doublée). L’objectif de ce traitement physique de l’angle irido-cornéen est de cibler plus particulièrement les cellules trabéculaires pigmentées, chargées de chromophores. La réduction de la PIO est donc liée à la stimulation de ces cellules entraînant un étirement mécanique des fibres trabéculaires et augmentant ainsi l’écoulement de l’humeur aqueuse au travers des espaces entre ces fibres. Les résultats ne sont généralement pas définitifs. Il est alors nécessaire de renforcer ou de reprendre le traitement par collyre quelques mois ou quelques années plus tard.
• Le traitement laser des procès ciliaires : le cyclo-affaiblissement
Il a pour objectif de diminuer la production d’humeur aqueuse et donc de diminuer la pression intraoculaire. Ce traitement sera réservé aux situations d’échec thérapeutique (glaucome réfractaire) avec une acuité visuelle faible, inférieure à 1/20. Son utilisation est limitée du fait de la variabilité du résultat et du risque d’endommagement des structures adjacentes.
Chirurgie micro-invasive
Dans le domaine des traitements chirurgicaux du glaucome, de nouveaux drains ou dispositifs destinés à réduire la PIO moins invasifs que les procédures chirurgicales filtrantes conventionnelles continuent d’être mis sur le marché.
Ces techniques sont nommées chirurgies micro-invasives du glaucome (Minimally Invasive Glaucoma Surgery MIGS) et peuvent être classées en procédures réalisées ab externo (sans ouverture de la paroi de l’oeil), ou réalisées ab interno (nécessitant une ouverture de la paroi de l’oeil).
Les études montrent que les nouvelles chirurgies micro-invasives réalisées ab externo sont souvent comparables à la sclérectomie profonde en termes d’aptitude à réduire la PIO et de tolérance : leur utilisation est donc souvent limitée par le coût des dispositifs en Europe. Certaines études montrent même que certains de ces drains permettent une réduction pressionnelle comparable à celle autorisée par la trabéculectomie avec un risque de complications moindre.
Quelle est la place du traitement chirurgical ?
Chirurgie filtrante
On réalisera une chirurgie filtrante après échec du traitement médical par collyres (pouvant aller jusqu’à la quadrithérapie), avec des altérations du champ visuel qui s’aggravent, une mauvaise tolérance ou compliance au traitement médical, et/ou une réponse insuffisante au traitement laser. L’intervention stoppe la progression du glaucome, mais ne permet pas de récupérer les capacités visuelles perdues. Ce sont des chirurgies du globe oculaire dont l’objectif est d’améliorer la filtration de l’humeur aqueuse. On pourra réaliser une chirurgie filtrante perforante, la trabéculectomie, ou non perforante, la sclérectomie profonde.
Conseils pratiques dans le suivi du glaucome :
• Appliquer régulièrement et sans oublis les collyres prescrits.
• Ne jamais arrêter le traitement sans en parler à son médecin.
• Discuter avec le médecin des effets indésirables possibles de certains médicaments et chercher avec lui les moyens de les atténuer ou de les prévenir.
• Poser toutes les questions à son médecin. Penser à les noter entre les consultations.
• Ne pas oublier ses examens de contrôle, même si aucune gêne n’est ressentie.
• En cas de consultation chez un autre médecin, lui signaler la prise d’un traitement contre le glaucome. En effet, certains médicaments sont contre-indiqués dans ce cas.
Quel est le suivi du GCAO ?
Le suivi médical a 3 objectifs principaux :
• prévenir et diagnostiquer une aggravation ou une complication ;
• surveiller que le traitement est bien toléré et qu’il est efficace :
o Si les atteintes n’évoluent pas, le traitement initié sera poursuivi,
o Si les atteintes évoluent, le traitement initié sera renforcé ;
• s’assurer que la prise en charge est optimale.
Le suivi doit être régulier (au minimum tous les 6 mois) et à vie. Il repose sur l’évaluation :
• de la PIO par la tonométrie à aplanation (technique de référence) ;
• de l’aspect de la papille (aidé par une photographie annuelle de la papille) ;
• du champ visuel, qui doit être réalisé tous les ans et ce même si le glaucome est équilibré. Il doit être réalisé avec le même appareil pour pouvoir être comparatif ;
• de l’OCT papillaire qui doit être réalisée annuellement.
Une campagne d’information et de dépistage
Le Bus du Glaucome : un dépistage gratuit, rapide et indolore
Chaque année l’UNADEV met en place une campagne nationale de sensibilisation, d’information et de dépistage gratuit des facteurs de risque du glaucome. Le dépistage s’effectue dans le cabinet ophtalmologique du Bus du Glaucome en présence d’un ophtalmologiste, assisté d’un orthoptiste.
Quatre examens indolores sont réalisés : une mesure de la tension intraoculaire et de l’épaisseur de cornée, une photo du fond de l’oeil sans dilatation pour vérifier l’état du nerf optique et la réalisation d’un champ visuel de dépistage. En fonction du résultat du dépistage, les patients seront rassurés ou orientés vers leur ophtalmologiste pour un bilan plus complet. Le dépistage dure une dizaine de minutes et concerne toutes les personnes à partir de 40 ans.
A noter pour les personnes porteuses de lentilles, de venir sans ou de les enlever avant l’examen.
Les prochaines étapes du bus auront lieu à
• Strasbourg : du 28 au 30 Mars 2017 Place Dauphine
• Lyon : du 10 au 12 Avril 2017 Place Antonin Poncet
• Grenoble : du 24 au 27 Avril 2017
• Perpignan : du 9 au 12 Mai 2017 Place Catalogne
• Marseille : du 15 au 19 Mai 2017
Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter au site : www.unadev.com
Chaque année l’UNADEV met en place une campagne nationale de sensibilisation, d’information et de dépistage gratuit des facteurs de risque du glaucome. Le dépistage s’effectue dans le cabinet ophtalmologique du Bus du Glaucome en présence d’un ophtalmologiste, assisté d’un orthoptiste.
Quatre examens indolores sont réalisés : une mesure de la tension intraoculaire et de l’épaisseur de cornée, une photo du fond de l’oeil sans dilatation pour vérifier l’état du nerf optique et la réalisation d’un champ visuel de dépistage. En fonction du résultat du dépistage, les patients seront rassurés ou orientés vers leur ophtalmologiste pour un bilan plus complet. Le dépistage dure une dizaine de minutes et concerne toutes les personnes à partir de 40 ans.
A noter pour les personnes porteuses de lentilles, de venir sans ou de les enlever avant l’examen.
Les prochaines étapes du bus auront lieu à
• Strasbourg : du 28 au 30 Mars 2017 Place Dauphine
• Lyon : du 10 au 12 Avril 2017 Place Antonin Poncet
• Grenoble : du 24 au 27 Avril 2017
• Perpignan : du 9 au 12 Mai 2017 Place Catalogne
• Marseille : du 15 au 19 Mai 2017
Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter au site : www.unadev.com
